编者按：并发症的预防和处理是冠脉介入治疗领域不容忽视的重要问题，只有不断总结失败的经验和教训，追求最优方案，才能优化患者结局。CIT 2020第十期会议上，来自岫岩满族自治县中心人民医院吴建华医生分享了一例冠脉介入治疗过程中出现接二连三发生并发症的病例，与参会者共同探讨了冠脉并发症防治重点，以及冠脉介入治疗中苦练基本功及团队协作的重要性。
病例简介
患者，男性，79岁，因“阵发性胸痛20余天”入院。既往被动吸烟多年，否认其他病史，查体未见阳性体征。辅助检查心电图、血生化、心肌酶谱、心钠素等均正常。 胸部CT 示慢性支气管炎、肺气肿，双肺间质改变及少量胸腔积液。心脏彩超可见主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减弱。基于上述情况，入院诊断冠心病，不稳定型心绞痛；慢性支气管炎，肺气肿及胸腔积液。
入院第二天造影可见三叉病变，其中前降支中段高度狭窄，两个对角支也有病变（图1）；右冠无明显异常，可见右向左的侧支。那么，该患者到底该选择怎样的处理策略？植入单支架、双支架、双双支架还是采用药物球囊干预？药物球囊对于分支处理而言可能是个比较好的选择，但患者考虑经济问题拒绝。
图1
因此，首先尝试单支架术，先处理第二对角支，采用球囊保护第一对角支，但是，采用XTR行进时未能找到第二对角支的开口和真腔，遂退出。患者虽然第二对角支闭塞但并无明显症状，这可能与其远端有侧支提供逆供有关。于是，对第一对角支进行扩张，其后XTR重新进入第二对角支且能进入远端不同分支，故考虑真腔。然后，在第二对角支采用2.0*15小球囊扩张两次，扩张后可见第二对角支导丝近端在假腔，远端未显影。鉴于患者无明显症状，遂撤出XTR。结果发现，第二对角支血流恢复，前降支拘禁球囊，第一对角支植入支架。
术后，第一对角支和前降支支架支架扩张情况良好；第二对角支存在夹层但血流在III级(图2)。患者无明显不适，遂返回病房，复查心电图也未见明显异常。
图2
当晚患者突发心前区闷痛伴头晕、大汗、恶心及排便感。查体发现脉搏不清，血压仅为57/36 mm Hg，心率65次/分。心电图未见明显变化，血氧饱和度为97%，血红蛋白为115 g/L。给予胃复安、阿托品、扩容补液、泵替罗非班后，血压升至90/65 mm Hg，脉搏增至102次/分。那么，患者到底发生了什么？出现了迷走神经兴奋、支架再闭塞还是其他并发症？
深入分析发现，虽然患者胸痛发作时心电图无变化，但胸痛发作后半小时心电图可见心率加快、指导电压下降，提示可能出现了心包相关问题。进一步行床旁超声心动图可见心尖部存在13 mm心包积液。鉴于患者本身存在心包积液又接受了扩容补液，那么到底是心功能出了问题还是出现了冠脉穿孔？遂进一步行胸部CT，结果发现心包积液密度与血的密度相近，考虑患者发生了冠脉穿孔。立即行心包穿刺，引流出血性心包积液400 ml，患者症状缓解。
复查造影可见，第一对角支远端有造影剂团状滞留，故考虑该处出现了穿孔，采用微导管对穿孔部位用明胶海绵进行了两次填塞，成功封堵。观察40分钟，未见明显心包积液及其他情况，遂撤台（图3）。
图3
患者术后平稳，未见任何症状，但出院前查体发现左肺呼吸音弱，血氧分压降低（60 mmHg）。复查胸部CT发现，患者出现少量气胸。遂进一步观察，后患者积气明显吸收，无明显不适，查体无明显异常，遂出院。
诊疗体会
一个冠脉手术，出现冠脉夹层、冠脉穿孔、心包积液及气胸四个并发症，让人心惊胆战。这提醒我们，介入无小事，介入医生必须苦练基本功，并加强团队合作，才能更好地预防冠脉并发症的发生。
就该病例而言，若能加强关注度和配合，第一对角支导丝远端不走得太远，可能就不会发生穿孔。此外，冠脉介入治疗时导丝远端在真腔时，近端不一定在，应反复验证后再扩张，以避免夹层，不可存在侥幸心理；介入治疗过程中一定要看住远端导丝，确保其在主支；术后一定要注意心电图电压的改变，严密观察生命体征（血压、心率等）的变化，及时复查心脏彩超。冠脉术后胸痛一定要想到冠脉穿孔、心包积液的可能，避免心包填塞。对于心包积液若彩超不能提供积液性质时，可通过CT检查做进一步评估。最重要的是，遇事千万不要慌，要加强团队协作。
专家点评
中山大学附属第一医院李怡教授分析后提出以下几点建议：
手术指征及注意事项探讨
患者为老年男性，发作性胸痛20余日，存在不稳定心绞痛，有被动吸烟史，心电图可见V4～V6 T波低平。因此，患者有手术指征。对于老年患者而言，行冠脉介入治疗前选择手术策略时一定要注意综合评估，鉴于患者高龄，不能忽视造影剂对肾功能的影响。肾功能的情况决定着患者可以应用多少造影剂，故术前一定要评估肾功能。对于高龄患者，尤其是高龄低体重女性患者而言，肌酐水平不能充分反映肾功能，故术前评估肾功能时一定要采用eGFR。
该患者前降支中段接近闭塞，且累积第二对角支开口及近段。深入分析可见，患者的第一对角支与第二对角支开口距离非常近，且第二对角支开口发自狭窄处。因此在操作导丝进入第二对角支的时候，可能会使我们对导丝方向的调控性减弱。实际上，该患者的第二对角支供血区域非常大，不容忽略。
策略选择
基于患者解剖特点，建议首选单支架cross over，必要时行pre provisional双支架置入。若经济状况许可，药物球囊是一个很好的选择。
到底选择怎样的支架植入策略，无疑是确定两个对角支谁会丢，谁更需要保护？鉴于第一对角支开口没有太大的病变，第二对角支开口发自前降支狭窄处，故第二对角支更需要关注（图4）。
图4
为确保安全性，可在第一对角支内预先放置一根钢丝做为标记或保护。因第一、第二对角支距离过近，第二对角支植入支架时无法避免对第一对角支产生影响，故处理第二对角支时应尽量避免产生夹层，或许可以选择Crossover技术+药物球囊扩张或TAP的策略。具体实施时，可将导丝分别送入前降支和第一对角支，然后尝试寻找第二对角支。若无法进入第二对角支，则可考虑小球囊扩张后再次寻找。
并发症可能原因分析
就该病例出现夹层的原因而言，鉴于造影可见夹层呈螺旋撕裂，故考虑可能是由XTR导丝操作失误所致。至于患者术后出现的心包填塞，应首先稳定生命体征，鉴于患者仍存在低血压，故考虑冠脉穿孔的可能，行超声心动图必要时行CT进行明确。分析其原因可能与冠脉介入操作时，导丝进入分支未保持在主支血管中有关。
气胸可能是心包穿刺损伤所致。尽管有超声引导，但心包积液时可能将一部分肺组织压缩，可导致超声定位失误。使得穿刺后，心包腔压力释放，肺组织复张后导致晚期气胸。如何避免这种情况，李怡教授分享了两点个人体会，其一，可在有经验的前提下采用剑突下穿刺，因为一般剑突下不会有肺组织。需要注意的是，对于体型较胖的患者而言，剑突下穿刺有损伤右室的风险。其二，大量心包积液时，不要看见心尖就直接穿刺，可选择心尖部稍微偏内一点，或许有助于避免可能存在的潜在压缩肺组织复张的影响。
参考资料：
接二连三的并发症是必然还是偶然？.吴建华(岫岩满族自治县中心人民医院). CIT 2020
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