冠状动脉小血管长病变在冠状动脉造影中非常常见，约占20%~30%，多见于合并糖尿病、慢性肾脏疾病、老年人和女性，且常合并钙化、多支血管病变。已有研究证实，冠状动脉小血管长病变行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中发生夹层、慢血流和无复流等并发症相对多，也是PCI术后发生再狭窄、支架内血栓、靶血管再次血运重建等心血管不良事件的主要危险因素。同时，这类病变由于管径太细小，冠状动脉旁路移植术（CABG）手术操作较为困难，而且由于血管直径小，病变弥漫，CABG术后桥血管血流灌注通常不佳，容易发生CABG术后桥血管晚期狭窄或闭塞。因此，是冠心病血运重建治疗面对的难点之一，本刊特邀首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授就相关问题发表自己的观点。

 

 

　　目前，对冠状动脉小血管长病变未有统一定义，通常将小血管定义为冠状动脉定量造影确定血管直径≤2.75 mm的病变。随2.25 mm支架用于PCI治疗领域，也有研究者将血管直径低于或等于2.25 mm病变定义为小血管病变或冠状动脉极小血管病变，而近年更小直径药物球囊在介入治疗领域开始应用，对冠状动脉极小血管病变定义有可能进一步改变。通常认为冠状动脉长病变指弥漫性病变长度超过20 mm，或同一血管不同部位至少两处以上病变，病变之间血管段相对正常。冠状动脉小血管、长病变常常伴发，实际介入治疗中面临问题更为复杂。某些患者可能病变血管近段存在重度狭窄、血栓或夹层，或伴发糖尿病冠状动脉血管弥漫性变细，仅冠状动脉造影难以判断冠状动脉真实正常血管段直径，需进一步行血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）测量获得更为准确的血管管腔直径，多数情况下血管直径被低估，直接介入干预可能置入支架过小导致再狭窄、血栓事件增加，需特别关注。

 

　　遇到冠状动脉小血管长病变，需考虑以下几个问题。首先，需明确患者出现缺血相关临床症状、心电图变化等是否与冠状动脉造影证实小血管长病变有关。部分小血管病变位于冠状动脉血管远段或位于分支血管，需评估其供血范围，必要时应行心肌灌注显像、负荷延时增强心脏磁共振显像、血流储备分数（FFR）等检查确定是否存在明确缺血证据。如果病变位于分支血管开口部位，需评估分叉病变处理分支血管开口后对主支血管可能存在的影响，明确最佳介入治疗技术策略。如果病变为多支血管弥漫性全程变细，均存在有意义狭窄病变，应根据临床症状、心电图变化和血管供血范围等因素决策介入干预策略。

 

　　其次，一旦确定需对小血管长病变进行介入治疗，需根据小血管长病变部位特点、近段血管解剖特点决定手术策略。对靶病变部位进行多投照体位造影读图，必要时放大造影图像，根据近段相对正常血管段或邻近大的分支血管正常血管段直径判断病变部位血管直径，必要时进行IVUS、OCT评估，确定真实管腔直径，并确定病变段血管是否合并重度钙化。考虑到小血管多位于冠状动脉血管中远段，近段血管存在弥漫性钙化、扭曲、成角病变等不利于器械通过因素需在术前充分评估，选择强支撑指引导管、延长导管、多导丝和球囊锚定技术等，必要时需对近段病变先行处理。如果拟处理小血管长病变为次全闭塞或冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变，可根据侧支循环血管灌注情况和管腔直径等估测血管直径、血管走形和分支血管情况等解剖信息，需注意的是，某些病变可能闭塞时间较长，比如左前降支（LAD）近段、右冠状动脉（RCA）近段等闭塞，尤其侧支循环不佳的病变，导丝通过球囊预扩张后造影复查显示血管细小，冠状动脉内给予扩血管药物，辅助IVUS或OCT均可能显示血管直径小，无法准确评估血管原始真实直径，要考虑血管闭塞后血管“废用”的影响，如果术中没有严重并发症如血肿、夹层等导致血流动力学不稳定，可分步介入治疗，经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）后择期支架置入。

 

　　再者，冠状动脉小血管长病变的介入治疗也需根据不同病变采取不同策略。对非LAD、血管偏远段、分支中远段血管和供血范围较小的病变，PTCA处理也是可选择的策略，但可能存在夹层、血管闭塞、穿孔和慢血流等并发症，必要时支架置入。药物洗脱球囊问世后，是否以药物球囊扩张代替支架置入处理小血管病变受到广泛关注。PAPCAD研究显示，与支架置入相比，对小血管长病变给予药物涂层球囊（DCB）治疗，可降低主要心血管事件（MACE）和靶血管血运重建（TVR），而BELLO研究、BASKET-SMALL 2研究也发现DCB处理小血管长病变1年疗效与支架置入相当，来自中国的RESTORE SVD随机对照研究也得到同样结论。基于这些研究证据，药物球囊应用专家共识指出可用于小血管病变，并对应用于小血管病变预处理、腔内影像学和功能学方法评估、药物球囊处理小血管病变的技术要点、药物球囊转换支架置入的时机进行界定。临床应用中，可对预处理良好的小血管病变，给予药物球囊扩张。如果残余狭窄大于30%、夹层（C-F型）、TIMI<Ⅱ级，可选择药物支架置入、短支架联合药物球囊或可吸收支架置入等策略。

 

　　总之，对冠状动脉小血管长病变应明确小血管长病变是否与缺血有关，结合IVUS或OCT、FFR确认是否为真性“小血管”，对不同部位、不同解剖类型的小血管长病变采取不同的介入治疗策略，介入治疗后危险因素控制如血糖、肾功能、血脂水平和生活方式干预对降低远期MACE也有帮助。

 

　　专家简介

 

 

 

　　黄榕翀 首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心副主任兼心内科副主任，教授、主任医师、博士生导师，获批2019年北京市医管局登峰人才计划等省部级人才项目5项；

 

　　主持国家自然科学基金2项，省部级课题9项，主持获省科技进步二等奖1项，参与获省部级一二等奖4项，发表第一作者或通讯作者SCI论文39篇，参编专著6部，参编指南3部；

 

　　兼任美国心脏病学会Fellow（FACC）、欧洲心脏病学会Fellow（FESC）、国际医患共同决策学会委员(ISDM）、中华预防医学会第二届慢病预防与控制分会委员及前青年委员会副主任委员、中华中医药学会介入心脏病学会常委等，兼任10余份中英文期刊编委/通讯编委。