《国际循环》：心衰处于心血管事件链末端，是目前心血管疾病的最后战场。国内外指南特别提到，应将心衰预防及早期干预作为心衰管理的重点。早期干预的具体干预节点通常以什么临床指标作为参考？

 

　　廖玉华教授：目前看来，各国指南对心衰早期的定义不一致。美国指南把心血管疾病从头到尾都列入心衰，欧洲没有采取这种定义，中国与美国相同。美国指南将心衰分为ABCD四个阶段，有危险因素为A阶段，有结构性心脏病为B阶段，有心衰表现为C阶段，严重心衰为D阶段。因为心衰是一种病理生理过程，如果仅仅针对心衰表现，到C阶段才是治疗的起始阶段。但是，心衰的发生还有其基础机制。从预防的角度，需要从干预危险因素来防范心血管疾病的发生，心衰则是心血管疾病的最后阶段。

 

　　A阶段主要需要进行一级预防。当危险因素导致心脏出现疾病，进入结构性心脏病改变的时间因疾病不同而有所不同，有的漫长，有的很短暂，很快进入C阶段心衰。对于这些人群，应该遵循相关疾病指南和治疗规范，积极针对基础疾病治疗。在这个过程中，要防止基础疾病演变成心衰，最重要的就是关注神经激素机制的异常激活，首先要考虑几个系统。第一，交感神经系统。交感神经系统激活后释放的儿茶酚胺针对β1受体，会对心脏产生毒性作用，导致心率加快，且儿茶酚胺本身有心肌毒性，这些都会使心肌发生重构。第二，RAAS系统。RAAS系统释放两个重要激素——血管紧张素Ⅱ和醛固酮，二者对心脏重构、心肌纤维化进程发挥了重要作用。第三，利钠肽系统。在结构性心脏病过程中，尚未发生心衰时，利钠肽系统通常是不被激活的。因为利钠肽的释放与心脏扩大、心肌壁张力、心肌受牵拉有关。如果心脏疾病没有发展到这个阶段，这个系统是不活跃的。交感神经系统和RAAS系统是导致心衰病理生理进程加速的有害系统，而利钠肽系统是产生保护效应的系统。但是，在这三个系统的调控中，常常是致病系统占优势，抗病系统发挥的作用不够，尽管都被激活，仍会导致心衰发生进展和加剧。

 

　　在这种情况下，什么叫心衰早期？主要是针对结构性心脏病已经存在，为了防止结构性心脏病继续出现心肌重构，这时就应该用神经激素拮抗剂。比如，对于心率加快的患者，需要使用β受体阻滞剂。不论心率如何，都需使用ACEI/ARB。在早期阶段，心脏没有显著扩大，射血分数仍正常，这时积极使用神经激素拮抗剂可以防止心肌结构变化，早期干预心衰进程。心衰治疗过程中所谓的早期干预，就是指这个阶段。

 

　　《国际循环》：结合临床，您如何看待无症状性左心室收缩功能障碍的早期药物干预获益？

　　廖玉华教授：神经激素拮抗剂治疗收缩性心衰的获益已经得到了很多证据。不同药物发挥作用的靶点不同。比如，过去认为β受体阻滞剂是一个负性肌力药物。后来，研究证实其可显著降低心衰患者死亡率，大家才开始追溯β受体和β受体阻滞剂之间的关系。β受体阻滞剂应用之后，对心肌结构的改变不仅仅是形态和大小的改变，更重要的是对心肌蛋白的一些重要生物学转变。在心衰进程中，心肌收缩蛋白通常会由成年型转化为胚胎型，胚胎型的耐力比成年型差。而β受体阻滞剂能够使这些心肌收缩蛋白转化，使其更加耐劳，在之后的心衰治疗过程中出现射血分数改善、心功能维持得更好。另外，心衰过程中容易发生心律失常，阻断交感神经系统对预防患者猝死至关重要。之所以需要重视β受体阻滞剂在心衰中的使用，是因为除了改善心脏重构之外，它还能够预防猝死，且优于其他神经激素拮抗剂。从心衰的临床试验结果来看，与其他药物相比，β受体阻滞剂降低猝死风险的幅度最大。

 

 

　　《国际循环》：关于心衰管理，您还有哪些临床心得想与广大一线医生分享？

　　廖玉华教授：在上一版的中国心衰指南中，比较强调ACEI/ARB、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂作为心衰治疗的基石，形成了“金三角”。这个概念在全国推广之后，使临床医生重视了神经激素拮抗剂的使用，但也带来了一些问题。近几年，我们观察到，中国心衰患者中的高钾血症患病率增多，死亡率增多，究其原因发现可能与螺内酯使用不当有一定关系。

 

　　2018年湖北省心血管内科医疗质量控制中心针对全省二级和三级医院的441例心衰病例抽样调查发现，ACEI/ARB使用率在70%和68%%左右，β受体阻滞剂在75%和73%，螺内酯达93%和90%。对于ACEI/ARB的使用，大家首先关注患者血压和肾功能，若血压不能耐受，血清肌酐水平升高，就不会使用。为何螺内酯会比ACEI/ARB的使用覆盖率高20%？大家认为螺内酯不影响血压，但却忽略了心衰患者由于心搏出量不足，常常合并肾功能不全。尽管肌酐表现不明显，但肾小球滤过率通常会减低。假如肌酐增高，说明肾功能损害已到达边缘。如果有肾功能不全，ACEI/ARB使用受限，这时加螺内酯，容易导致高钾血症。我们调查结果发现，心衰患者高钾血症发生率在5%。这就反映了螺内酯的使用没有遵循指南，未考虑患者有肾功能不全。螺内酯在应用之后，需要对患者进行追踪观察，比如复查肾功能和血钾。

 

　　同时，一些基层医院，甚至包括地市级的三级医院，在使用螺内酯方面有创新。因为呋塞米或托拉塞米有很强的排钠排钾作用。有些医生想不补钾，通过增加螺内酯剂量来解决呋塞米或托拉塞米降血钾的作用。但实际上，这并未解决患者的低钾问题。我们调查发现，袢利尿剂长期过度使用，心衰患者低钠血症发生率达18.18%，低钾血症发生率达18.64%，说明在心衰治疗中利尿剂的使用非常不规范，不论患者是否有液体潴留，没有尿就增加利尿剂剂量。由于螺内酯短期应用不易察觉异常，这就使其不规范应用未能得到及时纠正。在2018年我牵头撰写的《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》中，尤其强调没有液体潴留，不用利尿剂；肾功能不全患者，谨慎或不使用螺内酯，若使用，一定要追踪复查肾功能和电解质。

 

　　假如我们关注一些要点问题，在使用这些药物时就能够充分发挥其正面作用，而排除其负面作用。所以，“金三角”这个概念大家容易记，但也带来我国使用这些药物产生了一些偏移。我认为，今后在学术术语上，应该减少使用社会术语来影响医生的思维，也更有利于医生判断如何合理使用药物及其剂量，以达到最佳治疗效果。