编者按：β受体阻滞剂（BB）是急性心肌梗死（AMI）的最佳药物治疗之一，其作为AMI一级和二级预防用药已经得到广泛应用。有关BB对MI预后影响的最新研究，今年欧美心脏病领域重要会议上展示了一些重要证据。

 

　　CYP2D6基因多态性是否影响MI后临床试验中BB应用剂量？

 

　　BB是治疗心衰和预防MI后左室收缩功能（LVSF）下降的一线药物，其疗效和耐受性存在差异，可能与药物代谢酶的基因型有关。细胞色素P450 2D6（CYP2D6）参与高达25%的临床药物代谢，4种代谢产物表型通常用来描述其在人体内的药物代谢——超快代谢型（UM）、强代谢型（EM）、中间代谢型（IM）和弱代谢型（PM）。改善LVSF所用的3种BB中，CYP2D6是卡维地洛和美托洛尔的主要代谢酶；比索洛尔的β肾上腺素能抑制作用相对恒定，与CYP2D6基因型无关。

 

　　在2019 ACC年会上，美国东卡罗莱纳大学Lydia Min等人报告的研究（编号：1243-509）对在“MI后科室”接受治疗的304例急性冠脉综合征（ACS）合并急性失代偿性心衰（ADHF）患者进行了随访，其超声心动图显示左室射血分数（LVEF）降低（<45%）。研究者回顾性评估患者出院时的BB治疗剂量和1~2次临床访视时的最大耐受剂量。在第1次或第2次访视时进行药物基因组学检测。

 

　　BB剂量分为临床试验高剂量（美托洛尔≥150 mg/d，卡维地洛≥50 mg/d，比索洛尔≥5 mg/d）或低剂量。结果显示，在UM/EM组中，66例（35%）患者在第1次访视时服用高剂量BB，而这在IM/PM表型患者中仅有26例（2%）。UM/EM组有149例（80%）患者的BB剂量上调至高剂量，而这在IM/PM组仅有27例（2%）患者。

 

　　结论认为，ACS和LVSF下降患者的CYP2D6多态性与美托洛尔和卡维地洛的耐受性/剂量上调有关，这可能对前瞻性决定BB的选择具有临床应用价值。

 

　　在当今再灌注时代，AMI患者使用BB仍存争议。既往研究主要集中在出院时处方BB，长期使用BB对主要心血管不良事件（MACE）的影响仍不清楚。在2019 ESC年会上，中国医学科学院阜外医院CX Song等人报告的研究（编号：P6424）探讨了BB长期使用模式与AMI患者MACE的关系。

 

　　研究者从CAMI注册研究中入选2013年1月~2014年9月出院存活并被处方BB治疗的7860例AMI患者。根据BB使用模式将患者分为两组：连续使用组（n=4476，第6个月和第12个月随访时均报告使用BB）和间断使用组（n=3384，第6个月和第12个月随访时报告≥1次未使用BB）。主要结局为第24个月随访时的MACE，包括全因死亡、非致死性MI和重复血运重建。多变量Cox比例风险回归模型用于评估BB与MACE的相关性。

 

　　患者基线特征如表1所示。在2年随访时，间断使用组和连续使用组分别有518例（15.6%）和548例（12.3%）患者发生MACE。经多变量校正后，间断使用BB与MACE风险增高相关（HR=1.323；95%CI：1.171~1.493；P<0.001）（图1）。

 

　　该研究结果表明，在采用当代治疗的AMI患者中，坚持使用BB与MACE风险降低有关。

 

表1. 两组基线特征

 

 

图1. 间断使用BB与MACE风险增高相关

 

　　STEMI患者既往使用BB对预后的影响

 

　　当前指南支持冠状动脉疾病患者使用BB，尤其在MI后，可通过阻断肾上腺素能过度刺激、减少心律失常、心肌耗氧和梗死灶扩大发挥作用。然而，BB的应用对ST段抬高型MI（STEMI）住院患者预后的影响尚未明确。

 

　　在2019 ESC年会上，葡萄牙法罗医院T Faria Da Mota等人报告的研究（编号：P4630）对心内科住院的STEMI患者数据进行了分析，通过注册咨询和心脏病专家电话随访1年。比较既往使用BB（pre-BB）和未使用BB的患者基线人口统计学和临床特征。采用SPSS 24.0对住院死亡率、1年死亡率和再住院率进行单变量和多变量统计分析。

 

　　研究共纳入7818例患者，其中1931例（24.7%）为女性，平均年龄64±14岁。1109例（14.2%）既往应用BB，这在女性（18.1% vs. 12.8%）和年龄≥65岁（16.9% vs. 11.4%）患者中更常见。BB在高血压、糖尿病、血脂异常、既往MI、既往卒中或周围动脉粥样硬化和肾衰竭患者中也常被处方应用。在结局方面，单变量分析发现，pre-BB是1年死亡率（P=0.049）和1年再住院率（总体住院和心血管住院，P值分别为0.049和0.033）的强预测因素。多变量分析显示，pre-BB是较低院内死亡率的一个强大的独立预测因素（P=0023），在入院时暂停与未暂停使用BB的受试者之间存在差异。

 

　　行PCI的AMI患者长期服用BB：一项系统回顾和荟萃分析

 

　　既往研究证实，长期口服BB对AMI患者有潜在益处，但那些试验是在再灌注时代之前开展的。过去20年，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已被证明可降低AMI患者的死亡率。因此，在当前实践中，口服BB治疗可能会得不到足够的重视。

 

　　在2019 ACC年会上，美国德州理工大学健康科学中心Wasawat Vutthikraivit等人报告的研究（编号：1304-042）对MEDLINE和EMBASE数据库从成立到2018年10月进行了全面检索，分析纳入报告行PCI的AMI患者全死因死亡率和长期BB使用的研究。利用DerSimonian和Laird的随机效应、通用逆方差法结合各研究数据，计算风险比（RR）和95%CI。

 

　　本次分析共纳入6项研究18 553例行PCI的AMI患者（8616例接受BB治疗，9937例未接受BB治疗)。结果发现，BB的使用与全因死亡率下降具有统计学意义的相关性（汇集RR=0.71；95%CI：0.57~0.88；P=0.002；I2=71.1%，图2）。亚组分析还发现，在LVEF≥40%的人群中，使用BB与全因死亡率降低有关（汇集RR=0.78；95%CI：0.64~0.94；P=0.009；I2=18.4%，图3）。

 

　　该研究表明，长期BB治疗有潜在益处，在接受PCI治疗和LVEF保留的AMI患者中，全因死亡风险下降22%~29%。

 

图2. 在行PCI的AMI患者中，接受与未接受BB治疗的全因死亡率

 

图3. 在行PCI且LVEF≥40%的AMI患者中，接受与未接受BB治疗的全因死亡率

 

　　小结

 

　　CYP2D6基因多态性是影响MI后临床试验中BB应用剂量的重要因素，而与CYP2D6基因型无关的比索洛尔对于ACS和LVSF下降患者治疗具有重要价值。在采用当代治疗的AMI患者中，坚持使用BB与MACE风险降低有关。对于STEMI住院患者，既往BB治疗对其院内死亡率产生独立的积极影响。而且，长期BB治疗能够明显降低行PCI的AMI患者全因死亡率。