翻译：南方医科大学顺德医院心内科 黄岸清

　　审校：浙江大学医学院附属第一医院 陈婷

 

　　背景

　　在此之前，我们已经证明射频（radiofrequency， RF）肾交感神经去除术（renal denervation， RDN）可减少急性心肌梗死（myocardial infarction， MI）大鼠模型的心肌梗死面积，改善MI后心力衰竭的左心室（left ventricular，LV）功能和血管反应性。

 

　　本文旨在研究RF-RDN对临床相关性血压正常并且射血分数降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF）的小型猪模型的治疗效果。

 

　　使用球囊闭塞术对尤卡坦小型猪的左冠状动脉前降支闭塞75分钟诱导MI，之后再灌注（reperfusion， R）18周。采用经胸超声心动图检查评估MI/R前后的心功能，每3周一次，持续18周。HFrEF按LV射血分数<40%进行划分。MR/R术后6周使用RF-RDN导管将未满足模型标准的小型猪随机分配进行双侧RF-RDN（n=10）治疗或假-RDN（n=11）。

 

 

　　RF-RDN术可显著降低肾去甲肾上腺素含量和循环血管紧张素I和II水平。RF-RDN显著提高循环中B型利钠肽水平。在行RF-RDN之后，小型猪的LV收缩末期容积显著低于假-RDN组，LV射血分数也随之得到持续显著改善。此外，RF-RDN组小型猪的LV纵向应变也得到改善。同时，RF-RDN组小型猪的LV纤维化程度减轻，冠状动脉对血管扩张剂的反应性也有所提高。

 

　　RF-RDN为降低肾脏交感神经活动提供一种新的治疗策略，通过抑制肾素-血管紧张素系统，增加循环中B型利钠肽水平，从而减轻LV纤维化程度，改善左心室与冠状动脉血管功能。以上保护作用机制协同延缓此临床相关的小型猪模型MI/R后的HFrEF进展。

 

　　专家点评

 

　　点评：南京市第一医院 张俊杰 陈绍良

 

　　虽然，当前慢性心力衰竭的治疗已取得骄人的进步，但心力衰竭仍是当前住院率升高的主要因素。既往研究发现，交感神经相关的心脏不良事件与循环系统内的儿茶酚胺水平的升高有关。心脏容积的超负荷导致A型利钠肽和B型利钠肽（BNP）的释放，而其额外利尿作用，对心脏具有保护作用。近期学者们发现，脑啡肽酶降解具有潜在保护性的利钠肽以及其他生物活性多肽，可促进左室功能紊乱的进展，脑啡肽酶的升高与临床不良结局相关，而其抑制剂沙库巴曲/缬沙坦被证实可使慢性心力衰竭患者获益。

 

　　本文中，Sharp 等对25只尤卡坦迷你猪行75分钟球囊栓塞造成心肌梗死，继而进行再灌注损伤，再予多电极导管（St. Jude Medical， St. Paul， Minnesota）对其行肾去交感神经消融术。此项临床前期试验使用经胸壁超声心动图评估心功能。手术结束时，留取组织及生化标志物以分析心脏重构、动脉功能及神经体液激活作用。研究者通过肾儿茶酚胺水平的降低显示肾去交感神经消融降低交感神经的有效性。此外，肾去交感神经消融通过有效降低左室纵向应变，降低舒张末期容积以及减少心肌纤维化进一步改善心功能。有趣的是，肾去交感神经消融尚能降低内啡肽酶活性，从而导致心脏保护性BNP浓度增加。当然，若在测量BNP的基础上再测量NT-proBNP的水平或许更有意义，因为两者都与内啡肽酶相关。直接比较这两种代谢产物可给予我们更多关于肾去交感神经消融后血流动力学改善的重要信息。因为，血流动力学的改善不仅仅是表现在基于内啡肽酶改变的BNP 水平变化，还表现在NTproBNP 的下降。

 

　　近期研究表明，对于高血压患者，肾去交感神经消融是一种安全且创伤小的治疗方案。可作为治疗心力衰竭的手段临床证据还十分有限。本实验提供全新的切入点，更深入地探讨肾去交感神经消融治疗心力衰竭的潜在相关机制。迄今为止，目前，仅有一项非控制性试验研究涉及肾去交感神经消融治疗心力衰竭患者，其血压在术后未显示出差异（作为获益指标）而六分钟步行试验有显著改善，其可能是由心肌重构降低和心功能改善造成的。此外，超声心动图研究显示阻断肾交感神经导致左心室体积减小，改善舒张功能。然而，关于机制研究的探讨仍需注重于肾去交感神经消融在心衰中的保护作用。因此，当前的研究方向尤为重要。

 

　　总之，本研究揭示肾去交感神经消融在完美联合心力衰竭药物治疗基础上，持续调整肾交感神经，抑制内啡肽酶活性。当前急需深入研究肾去交感神经消融这种创伤小、不良反应少的方法如何降低心力衰竭的负担。同样，正如肾去交感神经消融也对大多数合并症（房颤、肾功能不全、糖尿病）积极有效，尚需前瞻性的临床试验明确肾去交感神经消融对心力衰竭的疗效。

 

　　冠状动脉左主干病变支架置入和冠状动脉旁路移植术10年结局的比较

 

　　Duk-Woo Park，Jung-Min Ahn，Sung-Cheol Yun，etal.10-Year Outcomes of Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Artery Disease.JACC.

 

　　翻译：北京大学第一医院心内科 张斌

　　审校：浙江医院心脏康复科 寿晓玲

 

　　背景

　　既往已有研究比较冠状动脉左主干（left main coronary artery， LMCA）病变应用冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting， CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）的结局。然而，对于长期结局（>10 年）的数据十分有限。

 

　　目的

　　本文研究者对比LMCA病变患者分别行PCI和CABG后10年的结局。

 

　　在这项注册为MAIN-COMPARE（无保护冠状动脉左主干狭窄病变的血运重建：对比经皮冠状动脉成形术和外科血运重建手术）的观察性研究中，研究者共评估从2000年1月至2006年6月的2240例接受PCI（n=1102）或CABG（n=1138）治疗的无保护LMCA病变患者。用倾向性评分和逆概率加权法校正对比两组患者的不良结局（死亡；死亡、Q波心肌梗死或卒中的复合终点；靶血管血运重建）。所有患者的随访时间至少10年（中位随访12.0年）。

 

　　在总队列研究随访至10年时，两组校正后的死亡风险和复合终点发生风险无显著差异。PCI组靶血管血运重建风险显著较高。在队列中对比药物洗脱支架和同期CABG，两组在随访5年时的死亡风险和复合终点风险无显著差异。然而，在5年后，药物洗脱支架组与CABG组相比，死亡风险（HR=1.35，95%CI：1.00~1.81）和复合终点发生风险（HR=1.46，95%CI：1.10~1.94）显著升高。

 

 

　　在重度LMCA患者中，经过10年随访，与接受CABG相比，接受PCI组有相似的死亡和重度复合终点发生风险，但靶血管血运重建风险显著升高。然而，在5年后与PCI接受药物洗脱支架患者相比，接受CABG患者表现出更低的死亡率和重度复合终点发生率。

 

　　专家点评

 

 

　　无保护左主干病变（unprotected left main disease， UPLM）是一类高危冠状动脉病变，其主要血运重建治疗方法有PCI和CABG。因UPLM在心肌供血解剖学上的重要性，临床决策时选择何种血运重建策略一直存在争议。

 

　　韩国MAIN-COMPARE（2000年1月至2006年6月，n=2240）大规模注册研究5年随访结果发现，对于治疗UPLM患者，裸金属支架和第一代药物洗脱支架（drug-eluting stent， DES）与 CABG 相比死亡以及复合终点（包括死亡、心肌梗死和卒中）的发生率差异均无统计学意义，然而，靶血管再次血运重建发生率PCI组高于CABG组。Park教授团队发表于本期 JACC 杂志的10年随访结果显示， PCI组和CABG组的死亡（HR=1.09，95%CI：0.87~1.36）及复合终点（HR=1.16，95%CI：0.93~1.43）事件发生风险仍无显著差异，但PCI组靶血管再次血运重建发生率是CABG组的4倍（HR=4.07，95%CI：3.43~6.44）。亚组分析发现，置入裸金属支架的患者和CABG术后患者的临床预后无显著差异；而对比临床情况更为复杂的置入第一代DES的患者和CABG患者的临床结局发现，两者术后5年内临床预后相似，但5年后PCI组死亡风险及复合终点事件分别比CABG组高35%（HR=1.35，95%CI：1.00~1.81）和46%（HR=1.46，95%CI：1.10~1.94）。究其原因，可能与CABG完全血运重建率相对于PCI更高有关。

 

　　2016年经导管心血管治疗（TCT）会议期间同时公布的随机对照、开放的EXCEL和NOBLE 研究，分别入选1905和1201例UPLM患者，按 1:1 比例随机分组至PCI和CABG 组，PCI组所用支架大多数为新一代 DES，且超过70%的患者在血管内超声指导下置入支架。但两项研究的结果却不一致，EXCEL研究3年随访显示，PCI组与CABG组的死亡、心肌梗死和卒中复合终点发生率无统计学差异；NOBLE研究结果显示，PCI组5年MACCE（包括全因死亡、非操作相关心肌梗死、卒中和再次血运重建）发生率显著高于CABG组。值得注意的是，这两项研究在使用DES的类型、入选标准、患者危险程度、主要终点定义及随访时间方面有所不同。

 

　　对包括PRECOMBAT研究、SYNTAX研究、EXCEL研究和NOBLE研究在内的5项包含4594例患者的随机对照研究结果进行荟萃分析后发现，在应用DES的情况下，左主干病变 PCI与CABG相比，两者在死亡、心肌梗死和卒中的发生率相似，PCI组再次血运重建的发生率高于CABG组。

 

　　随新一代DES材料和工艺的显著改进、冠状动脉功能学和影像学新技术的合理应用、DES置入技术的不断提升、围术期和术后二级预防（包括合理的药物治疗）的持续进步，今后UPLM介入治疗的长期效果将进一步提高。期待UPLM介入治疗领域的技术进步及科学研究的大力开展，为临床医生提供更多具有指导意义和实用价值的临床数据和循证医学证据。

 

 

　　翻译：复旦大学附属华山医院心内科 陈奇英

　　审校：复旦大学附属华山医院心内科 金波

 

　　背景

　　酒精诱导的心肌梗死治疗症状性肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy， HOCM）被认为是随访期间增加心源性死亡率的危险因素。

 

　　目的

　　该项研究旨在探讨有症状的HOCM患者在经超声引导下室间隔酒精消融术（经皮腔内室间隔心肌消融术[percutaneous transluminal septal myocardial ablation， PTSMA]）后的长期生存率。

 

　　方法

　　在2000年5月~2017年6月期间，共有952例患者接受酒精诱导PTSMA（年龄55.7±14.9 岁；59.2%男性；73.3%纽约心脏协会心功能分级为III级或IV级；50.3%晕厥史；10.3%家族性心源性猝死）。所有患者术后临床随访（6.0±5.0）年。

 

 

　　结果

　　术中注射（2.1±0.4）cc酒精，最大肌酸激酶升高为（872±489）U/l。2例（0.21%）患者在消融术后第3天和第33天死亡。100例（10.50%）患者植入永久起搏器。超声测压力阶差静息时从（63.9±38.2）mm Hg急剧减少到（33.6±29.8）mm Hg，在Valsalva动作时从（104.6±44.0）mm Hg急剧减少到（56.5±41.0）mm Hg（二者均P<0.0001）。随访期间，164例（17.2%）患者因计划分期手术而接受再次消融术，18例（1.9%）患者接受外科心肌切除术，49例（5.10%）患者接受心脏转复除颤器植入术。70例患者死亡，其中，50例患者的死亡原因被确定为非心血管死亡，卒中6例，心源性死亡14例。预后5年生存率为95.8%，预后5年无心血管事件的生存率为98.6%，预后5年无心脏事件的生存率为98.9%；10年时的相应值分别为88.3%、96.5%和97.0%；15年时的相应值分别为79.7%、92.3%和 96.5%。

 

　　结论

　　该项研究表明，PTSMA是一种安全的介入手术，可持续改善症状，并且具有良好的长期生存率。因此，PTSMA是HOCM治疗中外科心肌切除术的合理替代方案。

 

　　专家点评

 

　　临床结局分析通过德国单中心、大样本量的观察随访研究，表明在足够手术量、充分安全评估与严格诊疗步骤的临床中心中，经皮间隔支心肌消融术（PTSMA）在伴有临床症状的肥厚梗阻型心肌病患者中有效而安全。

 

　　提高临床诊疗水平的提示通过经声学造影超声心动图引导决定靶血管、每次消融1条靶血管的治疗策略、严格over-the-wire球囊内注射酒精的操作流程、术后出院前对永久起搏器及ICD需求的评估以及长期随访对再次手术必要性的评估，可最大程度保证手术操作的安全性以及患者的预后改善。

 

　　ULTIMATE试验：血管内超声与血管造影指导药物洗脱支架置入

 

　　Junjie Zhang，Xiaofei Gao，etal.Intravascular Ultrasound Versus Angiography-Guided DrugEluting Stent Implantation: The ULTIMATE Trial.JACC.

 

　　翻译：北京大学第一医院心血管内科 施秋萍

　　审校：四川大学华西医院心内科 陈玉成

 

　　在单个病变患者亚组中，与血管造影指导相比，血管内超声（Intravascular ultrasound， IVUS）指导的DES置入与较少的主要不良心血管事件相关。然而，对于所有接受DES置入的患者，IVUS指导相对于血管造影指导对主要不良心血管事件结局的有益影响仍有待研究。

 

　　目的

　　本研究旨在明确在所有患者DES置入过程中相较于血管造影指导采用IVUS指导的获益。

 

　　方法

　　共计1448例需置入DES的患者被随机分配（1:1比例）至IVUS指导组或血管造影指导组。主要终点为12个月时靶血管失败（target-vessel failure， TVF），包括心源性死亡、靶血管心肌梗死以及临床驱动的靶血管血运重建（target-vessel revascularization， TVR）。如果符合所有IVUS定义的最佳标准，则界定该手术成功。

 

 

　　结果

　　随访12个月时，发生60例TVFs（4.2%），其中，IVUS组21例（2.9%），血管造影组39例（5.4%）（HR=0.530；95%CI：0.312~0.901；P=0.019）。在IVUS组中，1.6%的成功手术患者有TVF记录。而4.4%的患者未达到所有最佳标准（HR=0.349；95%CI：0.135~0.898；P=0.029）。在进行患者水平分析时，基于IVUS指南的病变水平分析，临床驱动的靶病变血运重建或明确的支架血栓形成（HR=0.407；95%CI：0.188~0.880；P=0.018）无显著减少。

 

　　本研究表明，与血管造影指导相比，IVUS指导下的DES置入显著改善所有患者的临床结局，特别是对于接受IVUS定义的最佳手术的患者。

 

　　专家点评

 

　　血管内超声引导冠状动脉介入治疗再添力证

 

　　点评：国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院 徐波

 

　　前瞻性、多中心、随机性ULTIMATE（Intravascular Ultrasound Guided Drug Eluting Stents Implantation in“AllComers” Coronary Lesions）研究 [1，2] 结果证实：血管内超声（intravascular ultrasound， IVUS）指导药物洗脱支架置入，通过显著降低靶血管失败来改善“全人群”的临床预后，尤其在IVUS达标的患者中获益更明显。

 

　　ULTIMATE研究纳入的主要是复杂冠心病患者，其中，30%患者患有左主干病变、完全闭塞病变或双支架技术处理的分叉病变。需注意，既往IVUS-XPL（Impact of Intra-Vascular UltraSound Guidance on Outcomes of Xience Prime Stents in Long Lesions）研究纳入的主要是长度超过28 mm的长病变患者，而ULTIMATE研究中平均病变长度为（35±22）mm，平均支架长度为（66±46）mm。当然，IVUS 的获益不局限于复杂病变。根据美国心脏病学学会（ACC） /美国心脏协会（AHA）病变分类，相比于B2/C 型病变，A/B1 型病变中IVUS组临床事件绝对值的下降更显著（2.8% vs. 2.3%）。

 

　　此外，符合3条IVUS达标标准的经皮冠状动脉介入治疗患者（53%）获益更大。ULTIMATE 研究提出的标准包括支架膨胀良好、支架边缘斑块负荷和没有大的边缘夹层，同时满足这3 条标准的只有53%的患者。第二条标准是参考段斑块负荷小于50%，这也是IVUS策略失败的常见原因，解决的办法是基于术前IVUS回撤的图像准确地覆盖病变，及理想地使用IVUS 和冠状动脉造影的配准。然而，每个术者都知道基于影像学指导复杂病变介入时，除非血管内铺满支架，否则残余斑块负荷小于50%很难达到。在这种情况下，避免支架落在脂质斑块区域似乎更为重要，因为这些斑块通常会引起边缘再狭窄。

 

　　纳入包括ULTIMATE在内的9项随机对照试验（4724例患者）的最新荟萃分析结果显示，IVUS指导组能减少主要不良心脏事件的发生（5.4% vs. 9.0%；RR=0.61，95%CI：0.49~0.74），和靶血管血运重建率（3.5% vs. 6.1%；RR=0.58，95%CI：0.42~0.80）。相较于既往数据，上述荟萃分析第一次表明心源性死亡相对风险降低（0.6% vs. 1.2%，RR=0.49，95%CI：0.26~0.92）。

 

　　回顾所有的随机对照临床试验证据，IVUS引导优化冠状动脉介入治疗可改善患者预后是明确的。我们有充分理由推动IVUS在冠状动脉介入（尤其是在复杂冠状动脉介入）中的深入运用。

 

　　参考文献

　　1. Zhang J， Gao X， Kan J， et al. Intravascular Ultrasound Versus Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation: The ULTIMATE Trial. J Am Coll Cardiol 2018;72:3126-37.

 

　　2. Di Mario C， Koskinas KC， R?ber L. Clinical Benefit of IVUS Guidance for Coronary Stenting: The ULTIMATE Step Toward Definitive Evidence?J Am Coll Cardiol 2018;72:3138-41.

 

　　3. Gao X， Wang Z， Wang F， et al. Intravascular Ultrasound Guidance Reduces Cardiac Death and Coronary Revascularization in Patients Undergoing Drug-Eluting Stents Implantation: Results from a Meta-analysis of 9 Randomized Trials and 4，724 patients. Int J Cardiovasc Imaging 2019.

 

 

　　基于冠状动脉钙化积分，他汀类药物对心血管结局的影响

 

　　Joshua D. Mitchell，Nicole Fergestrom，etal.Impact of Statins on Cardiovascular Outcomes Following Coronary Artery Calcium Scoring.JACC.

 

　　翻译：浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 张凯

　　审校：辽宁省疾病预防控制中心心脑血管疾病防制所 邢立莹

 

　　背景

　　相比于传统危险因素，冠状动脉钙化（coronary artery calcium， CAC）积分提高动脉硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease， ASCVD）结局预后的准确性。然而，他汀类药物对依据CAC积分进行分层的ASCVD结局的相关影响尚不明确。

 

　　明确CAC积分能否识别出最可能从他汀类药物中获益的患者。

 

　　作者确定了于2002~2009年在Walter Reed陆军医疗中心进行CAC积分的连续受试者，这些受试者既往无ASCVD或恶性疾病。主要终点为主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event， MACE），即急性心肌梗死、卒中和心血管相关死亡复合终点。在根据倾向评分的逆处理概率加权法校正基线合并症后，根据CAC存在度和严重程度对他汀类药物治疗对结局的影响进行分层分析。

 

 

　　结果

　　共计13 644例患者（平均年龄50岁，71%为男性）入组，中位随访时间为9.4年。相比未使用他汀类药物的存在CAC的患者，他汀类药物治疗与MACE风险降低相关（校正后次风险比率：0.76；95%CI：0.60~0.95；P=0.015），但在无CAC的患者中则不相关（校正后次风险比率：1.00；95%CI：0.79~1.27；P=0.99）。他汀类药物对MACE的影响与CAC的严重程度显著相关（相互作用P<0.0001），需治疗及预防首次MACE的患者人数在10年间的范围为100（CAC 1~100）-12（CAC>100）。

 

　　结论

　　在无基线ASCVD的大型队列研究中，CAC的存在度及其严重程度可确定最有可能从他汀类药物治疗中获益的患者，从而为心血管疾病的一级预防提供证据。

 

　　专家点评

 

 

　　CAC已被证实与粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者长期临床事件密切相关，但尚不明确基于CAC的预防措施对患者预后的影响。因此，目前临床指南尚不推荐CAC作为常规推荐来指导ASCVD的预防性治疗。在该大样本单中心观察性研究中，Mitchell等纳入13 644例经CAC评估的人群并随访9.4年，结果发现他汀治疗可降低CAC > 0的患者24%的MACE 事件，特别是在CAC >100的患者中，而CAC=0的患者在他汀治疗中未得到显著获益。

 

　　这项研究的主要价值在于为基于CAC的他汀一级预防提供重要线索。然而，这项研究也有以下不足之处：①作为单中心观察性研究，不能完全排除可能的选择性偏移和混杂因素干扰，因此，该研究的结论只能是hypothesisgeneration；②他汀治疗多样化，不能明确合适的他汀治疗强度对MACE事件的影响；③临床事件界定来源于患者信息系统，不能完全排除MACE事件界定的偏差。未来，需开展大规模前瞻性临床研究进一步证实该研究得出的结论。

 

 

 

　　翻译：吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心 张美微

　　审校：华西医院心内科 魏家富

 

　　背景

　　近期接受CABG的患者存在早期移植失败的风险，这与心肌梗死和死亡风险相关。在 COMPASS（接受抗凝患者的心血管结局）试验中，利伐沙班2.5 mg每日2次联合阿司匹林100 mg每日1次较单用阿司匹林100 mg每日1次相比，前者显著减少包括心血管死亡、卒中及心肌梗死在内的MACE发生。单用利伐沙班5 mg每日2次并未显著减少MACE发生。

 

　　目的

　　这项预先计划的亚组研究旨在确定，在预防CABG术后移植失败和MACE发生方面， COMPASS治疗是否比单用阿司匹林治疗更有效。

 

　　方法

　　这项亚组研究随机纳入1448 例COMPASS试验患者， 其在CABG术后4~14天接受利伐沙班联合阿司匹林、单用利伐沙班或单用阿司匹林的治疗。主要终点是术后1年计算机断层扫描血管造影诊断的血管移植失败。

 

　　结果

　　利伐沙班联合阿司匹林及单用利伐沙班方案与单用阿司匹林相比，均降低移植失败率 （联合 vs. 阿司匹林：移植失败分别为113 [9.1%] vs. 91[8.0%]；比值比（odd ratio， OR）：1.13；95%CI：0.82~1.57；P=0.45； 单用利伐沙班 vs. 阿司匹林: 移植失败分别为92 [7.8%] vs. 92[8.0%]；OR=0.95；95%CI：0.67~1.33；P=0.75)。与阿司匹林相比，联合用药降低MACE发生率（12[2.4%] vs. 16[3.5%]；HR=0.69；95%CI：0.33~1.47；P=0.34），而单用利伐沙班组并未降低MACE发生率（16[3.3%] vs. 16[3.5%]；HR=0.99，95%CI：0.50~1.99；P=0.98）。随机分组后30天内两组均未出现致死性出血或心包压塞。

 

　　结论

　　与单用阿司匹林相比，利伐沙班2.5 mg每日2次联合阿司匹林或单用利伐沙班5 mg每日2 次不会降低近期接受CABG患者的移植失败率。但正如在更大的COMPASS试验中观察到的那样，利伐沙班2.5 mg每日2次联合阿司匹林同样会降低MACE发生率。

 

 

　　CABG术后移植血管闭塞增加远期死亡和心肌梗死风险。现有指南推荐CABG术后长期应用阿司匹林以降低移植血管闭塞风险，但即便如此，仍有30%的患者术后1年至少1支移植血管闭塞。基于小型临床研究，近年临床实践中CABG术后常采用阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛的双联抗血小板治疗（DAPT），但缺乏明确证据。2018年，上海瑞金医院赵强教授发表在JAMA的DACAB研究显示，与单用阿司匹林相比，CABG术后应用替格瑞洛联合阿司匹林显著增加1年隐静脉桥血管开通率，从而为术后DAPT提供有力证据。但由于样本量较小，其血栓-出血风险获益比仍不明确。

 

　　COMPASS-CABG子研究旨在评估利伐沙班联合阿司匹林较单用阿司匹林能否进一步降低移植血管失败和MACE风险。共入选1448 例患者，CABG术后4~14天随机接受利伐沙班（2.5 mg bid）联合阿司匹林（100 mg qd）、单用利伐沙班（2.5 mg bid）和单用阿司匹林（100 mg qd），主要终点是1年CT证实的移植血管失败。结果显示，与单用阿司匹林组相比，联合应用和单用利伐沙班组并未显著降低移植血管失败率；与单用阿司匹林相比，利伐沙班联合阿司匹林有降低MACE发生率的趋势，这与COMPASS主研究结果一致。随机后30天内无严重出血和心包压塞发生。该研究局限性在于因急性冠状动脉综合征入院的患者比例较低，导致1年移植血管失败率仅约9%，导致研究效力不足。尽管如此，对于再发缺血事件风险高而出血事件风险较低的患者，在阿司匹林的基础上联用替格瑞洛或低剂量利伐沙班是一种安全、合理的选择。未来，仍需更多研究评价CABG术后最佳抗栓方案，以期提高移植血管开通率，最终改善临床结局。