编者按：在2017年第53届欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上，备受瞩目的阿卡波糖心血管评估（ACE）研究隆重公布，并同期发表于《The Lancet Diabetes & Endocrinology》。该研究证实，在冠心病合并糖耐量减低（IGT）的中国患者中，阿卡波糖显著降低新发糖尿病风险，同时显示出极佳的安全性。ACE是迄今为止规模最大的中国糖尿病前期干预研究，具有里程碑的意义，将对中国糖尿病预防产生怎样的影响？

    潘长玉教授  中国人民解放军总医院

    ACE研究主要结果

    ACE研究由英国牛津大学与中国合作开展，是迄今为止第一项全部在中国人群中开展的多中心、随机、双盲、安慰剂对照、事件驱动的最大规模长期临床研究，旨在评价阿卡波糖对冠心病合并IGT患者的心血管安全性以及预防IGT人群进展为糖尿病的作用。研究主要结果包括：

    阿卡波糖显著降低新发糖尿病风险

    阿卡波糖组新发糖尿病的发生率显著低于安慰剂组，下降18%，具有统计学意义。

    在复合心血管事件终点无统计学意义差别，但心血管死亡风险方面看到减少的趋势

    阿卡波糖组5点MACE发生率为14.4%（3.33/100人年），安慰剂组为14.7%（3.41/100人年），相对风险比（HR）为0.98（95%CI：0.86 ~ 1.11，P = 0.73）。阿卡波糖组呈现降低11%心血管死亡风险的趋势，但无统计学差异。

    证实了阿卡波糖良好的安全性

    所有严重不良事件（包括肿瘤、感染等）发生率极低、且与安慰剂组相似；轻度和重度低血糖发生率、肾损伤发生率、胃肠道不良反应与安慰剂组之间无显著差异。

    ACE研究给我们的启示：阿卡波糖有效预防糖尿病

    在我国，糖尿病前期人群是糖尿病管理的一个重大挑战。根据最新发表在JAMA上的流行病学调查显示，在我国成年人中，糖尿病前期人群比例为35.7%，这就意味着每3个成年人中就有1人是糖尿病前期。糖尿病预防势在必行，且已迫在眉睫！

    通过严格的生活方式干预可以显著降低糖尿病发生风险约50%，然而严苛的饮食和运动计划让大部分糖尿病前期人群难以坚持。在DPP研究中，约有50%的患者对于“减轻体重”一项不能坚持。在大庆研究中，尽管生活方式干预，仍有一半的人进展为糖尿病。ACE研究给了我们明确的启示，其结果证实阿卡波糖可显著降低进展为2型糖尿病的风险。阿卡波糖作为唯一在多个国家获批用于IGT患者的口服降糖药，能够显著降低餐后血糖，改善血糖控制。

    糖尿病预防干预是个长期过程，生活方式干预和患者教育是必不可少的；而药物干预，安全性至关重要。ACE研究证实阿卡波糖具有良好的安全性，在严重不良事件（包括肿瘤、感染等）、低血糖以及胃肠道不良反应等方面与安慰剂组相比均无显著差异。除ACE研究外，阿卡波糖自1995年在中国上市以来，已累积了20余年的临床使用经验和相关循证医学证据，其安全性已在广泛人群中得以验证。

    从研究到实践，我国70%的糖尿病前期类型均为IGT，如果仅检测空腹血糖，IGT患者100%都会漏诊，从而失去其糖尿病进程被延缓、甚至逆转的重要干预时机。因此，我国IGT人群管理的第一步应从有效的餐后血糖筛查工作开始。

    早筛查、早干预、更多获益

    阿卡波糖具有明确的降低心血管事件风险的机制，其作用于大血管并发症的关键环节：改善餐后血糖和血糖波动，非促泌甚至可节约餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗及氧化应激，减轻内皮功能障碍，从而降低心血管事件风险。除机制外，阿卡波糖也有充分的心血管获益临床证据：STOP-NIDDM研究发现其可降低IGT患者主要心血管事件风险49%；MeRIA7研究荟萃分析结果显示，阿卡波糖治疗可使2型糖尿病患者任一心血管事件风险降低35%。

    然而，在ACE研究中，阿卡波糖的心血管获益得到证实面临着若干挑战。首先，既往证明在糖尿病前期/2型糖尿病人群中有心血管事件阳性获益的研究中，阿卡波糖的剂量都为100 mg Tid，此次ACE研究使用的剂量是50 mg Tid，减半的剂量很可能需要更长时间的积累才能“撬动”获益的终点。其次，STOP-NIDDM研究中仅有5%患者合并心血管疾病，而ACE研究100%纳入的都是冠心病患者，其心血管基础状态更差，动脉粥样硬化已经发生且狭窄程度大于50%，在这样的情况下应用更低剂量的阿卡波糖去延缓或逆转动脉粥样硬化，无疑难度显著增加。第三，ACE研究有着强大的冠心病优化治疗背景，远高于真实世界的干预措施与阿卡波糖的心血管获益机制相重合，可能致使阿卡波糖显现出的作用有限。最后，5年的随访时间较短，并不足以显示出心血管获益。

    IGT一旦进展为糖尿病，心血管事件风险将翻倍，且进展越快风险越大。糖尿病患病3年即有一半患者出现并发症，患病10年几乎100%均会出现并发症。基于既往循证证据以及对阿卡波糖作用机制的理解，在糖尿病和心血管事件链的早期，尽早应用阿卡波糖预防糖尿病，更多获益。

    ACE历经十年，目前研究虽已完成，但真正的“ACE TIME”却刚刚开始！糖尿病前期人群的管理势在必行，如果有效干预，很多糖尿病前期的患者都可以预防糖尿病的发生，甚至逆转为正常。从治疗到预防，更好地将ACE研究结果应用到临床实践，将帮助更多中国糖尿病前期患者实现早干预，更多获益！