——“例精图治”第三届中青年医生病例演讲比赛总决赛冠军病例
陈少敏 北京大学第三医院
病例介绍
患者男性，58岁，主因“双侧季肋部疼痛伴活动后气短1个月”入院。
现病史
1个月前患者无明显诱因出现双侧季肋部疼痛，深吸气时加重，右侧为著。上2层楼后呼吸困难，休息2分钟后缓解。伴有双侧胫前可凹性水肿，否认发热、咳嗽、咳痰、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。3周前于外院就诊，肺部CT提示双肺炎症伴右侧胸腔积液，给予抗感染治疗，但症状未见好转，当时心肌酶及肌钙蛋白I正常，心电图为窦性心动过速。1周前来我院呼吸科住院，入院后仍有活动后呼吸困难，未再发胸痛，但心肌酶和肌钙蛋白轻度升高，NT-proBNP明显升高；心电图示V4~6导联ST段压低，T波倒置（图1）。因怀疑急性心肌梗死转入心内科。
图1. 心电图：V4~6导联ST段压低，Ⅰ、Ⅱ、V4~6导联T波倒置既往史
过敏性鼻炎和支气管哮喘13年，用药控制稳定。高血压病史15年，最高血压180/130 mm Hg，服用氨氯地平片5 mg/d，血压控制在130/80 mm Hg。2型糖尿病史10余年，应用口服降糖药，空腹血糖控制在5 mmol/L，餐后血糖控制在8 mmol/L。
个人史、家族史
吸烟30年，平均25支/天，戒烟11年。否认家族性遗传病史。
体格检查
体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸16次/分，血压102/70 mm Hg。神清，精神可。全身皮肤黏膜无苍白、黄染、皮疹、皮下结节。桶状胸，双侧呼吸运动对称，未触及胸膜摩擦感，右肩胛下角线第9肋间以下叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，双下肺可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动最强点位于左锁骨中线上平第5肋间，叩诊心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双侧胫前可凹性水肿。
辅助检查
超声心动图示二尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减退，LVEF 62%，未见室壁运动异常。
病例特点
中年男性，病史1个月；
两侧季肋部疼痛，深吸气加重，活动后呼吸困难；有过敏性鼻炎、支气管哮喘、高血压、2型糖尿病、吸烟；右肺底叩诊浊音，双肺少量湿啰音，心界扩大，双下肢水肿；心肌酶和肌钙蛋白升高，NT-proBNP升高，心电图ST段压低。
诊断思路
围绕胸痛和呼吸困难的症状进行鉴别。
疼痛特点符合胸膜炎表现，查体和影像学检查示胸腔积液，但少量胸腔积液无法解释呼吸困难症状，提示患者可能存在胸膜炎；患者存在多种冠心病危险因素，心电图多导联ST段压低，心脏标志物升高，提示可能存在急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）；患者有双下肺湿啰音，下肢水肿、NT-proBNP明显增高，LVEF正常，提示存在舒张性心力衰竭；患者无长时间卧床史，无肺动脉高压表现，D-Dimer正常，所以无肺栓塞证据。
初步诊断
胸痛原因待查：胸膜炎？急性NSTEMI？
舒张性心力衰竭
支气管哮喘
过敏性鼻炎
高血压3级，极高危
2型糖尿病
诊疗经过
入院后，针对心力衰竭，予以托拉塞米口服利尿、比索洛尔（2.5 mg qd开始，加量至5 mg qd）控制心率及改善舒张功能；鉴于不能除外NSTEMI，故给予阿司匹林+氯吡格雷及阿托伐他汀治疗；积极监测血压；使用阿卡波糖及格列吡嗪降糖；沙美特罗/替卡松治疗支气管哮喘。这例患者应用β受体阻滞剂时需特别注意合并哮喘情况。哮喘不是应用β受体阻滞的禁忌，但要选择对β1受体选择性最高的药物。比索洛尔是目前国内β1选择性最高的药物。
治疗后，患者呼吸困难逐渐缓解，下肢水肿消退，未再发胸痛，血压控制在100/60 mm Hg，心率控制在60~70次/分，NT-proBNP明显下降。看似治疗效果非常好，但我们发现可诸多疑点。首先，急性心肌梗死的患者CK-MB升高一般不超过3天，TnT升高一般不超过2周，但该例患者的CK-MB仅有轻度升高，却持续了大约1周，TnT也轻度升高，持续将近20天（图2）。这种变化规律和急性心肌梗死不同，和急性心肌炎却有几分相似。多次心电图ST-T一直未见动态演变。
图2. 心脏标志物下降缓慢，与急性心肌梗死不同
此外还发现，患者存在其他系统受累。全身症状表现为低热，肌肉酸痛，近1个月体重下降5 kg。神经系统表现为对答反应迟钝、粗测计算力及近记忆力差的中枢神经系统症状以及双侧足背皮肤麻木、左小腿针刺感稍差的周围神经症状。肾脏受累包括：入院第1天的尿蛋白1+，红细胞数107/μl；入院第12天尿蛋白转为阴性，红细胞数降至正常。这促使我们思索，患者的多系统受累能否用一元论解释？心脏的受累到底是冠心病，还是全身疾病的心脏表现？
为明确诊断，完善冠状动脉造影，结果显示前降支血流较缓慢，内膜不光滑，但未发现严重狭窄。这提示，患者心脏受累并非由于冠心病所致，而是某种全身疾病的心脏受累表现。
嗜酸性粒细胞增多是患者的一个重要表现。真菌/寄生虫感染、慢性嗜酸性粒细胞增多性肺炎、淋巴瘤都可以导致嗜酸性细胞增多，但无法解释患者的全身多系统受损，且患者真菌/寄生虫相关检查未见异常、未见浅表及纵膈淋巴结肿大，故可排除。嗜酸性粒细胞增多，伴有全身多系统受损的疾病主要有两种：嗜酸粒细胞性增多综合征和变应性肉芽肿血管炎。患者有全身多系统受损表现，骨髓检查发现嗜酸粒细胞增多，但较成熟，没有发现FIP1L1-PDGFR融合基因，故不支持嗜酸粒细胞增多综合征的诊断，高度怀疑患者存在变应性肉芽肿血管炎。
为明确诊断，对心脏、肺、骨髓、神经肌肉及血液进一步检查。其中，超声心动图发现，除心肌受累外，患者还存在心内膜及心包受累（心内膜增厚及少量心包积液，图3）。支气管肺泡灌洗提示，灌洗液细胞中嗜酸性粒细胞占97%。颅脑核磁和肌电图提示存在中枢神经系统、外周神经、肌肉损害。左侧腓肠肌、腓总神经的活检发现，血管周围有嗜酸粒细胞，符合变应性肉芽肿血管炎引起的神经和肌肉改变。
图3. 超声心动图：心内膜增厚，心包积液（少量）
综上，患者有哮喘、血嗜酸性粒细胞，神经炎及组织活检发现的血管周围嗜酸粒细胞聚集，故可诊断为变应性肉芽肿血管炎。鉴于患者已出现多系统受累，故给予甲强龙200 mg×3天，80 mg×3天静点，之后56 mg/天口服，加环磷酰胺联合强化对因治疗。鉴于患者处于高凝状态，给予低分子肝素并逐渐过渡到华法林抗凝，并积极预防应激性溃疡的发生。
病情转归
出院6个月时，患者无不适主诉，血常规恢复正常，嗜酸性粒细胞百分数降至0.01%。，超声心动图示心内膜增厚及左室血栓前状态消失。继续维持用药，甲强龙逐渐减量至8 mg qd，环磷酰胺0.1 g qod，并使用托拉噻米、比索洛尔、阿托伐他汀等，停用华法林抗凝，予氯吡格雷75 mg/d。
诊疗体会
变应性肉芽肿血管炎是一种少见病，临床表现复杂多样，易被误诊。在系统性血管性疾病中，该病预后相对较好。其预后与脏器受累的严重程度以及是否得到及时诊治密切相关，未经治疗者3个月内病死率高达50%。因此，临床实践中，对心肌损害合并全身多系统受累、血嗜酸粒细胞明显升高的患者，要考虑到变应性肉芽肿血管炎的可能性。
评委点评
彭应心 教授 河北省人民医院
该病例汇报层次清楚，无赘述，过程也比较精彩，演讲富有激情。就幻灯片制作而言，相关数据比较全面。大家对肉芽肿血管炎的认识和重视逐渐增加。该病例以倒叙方式进行展示，患者确实存在多器官受累，但没有更直接展示肺部受累情况。此外，患者出现舒张性心力衰竭的原因也需做更直接分析。总的来说，整个病例展示的思路非常清晰，但从归因分析来看，缺乏糖尿病、高血压相关资料。
卢永昕 教授华中科技大学同济医学院附属协和医院
这个病例非常好，但就诊断而言，心脏的表现用免疫介导的急性心肌炎来解释可能更好。此外，题目中的心肌酶改为心肌损伤标志物可能更准确。这主要是因为，肌痛及心肌损伤时均可出现激酶增高，选用心肌损伤标志物可能更能体现鉴别诊断。该病例给大家带来了重要启示，那就是心肌损伤标志物增高而怀疑心肌梗死时，并非只有冠状动脉粥样硬化一种病因，还可能是由很多非冠状动脉粥样硬化原因所致。因此，在临床诊疗时，我们的思路需要放宽。总的来说，该病例非常具有借鉴意义，是非常成功的。
姜一农 教授大连医科大学附属第一医院
该病例展示得非常清楚。从病例题目来说，可能大家首先会想到急性冠状动脉综合征。但实际上，其起始发病过程与我们所说的急性冠状动脉综合征有所不同，有肺炎病史，发病后肌钙蛋白正常但心率非常快，胸片可见胸腔积液，故很难用急性冠状动脉综合征来解释其表现。而血常规显示，嗜酸性粒细胞显著增高，这无疑为大家提供了很重要的警示信号。它启示我们，临床实践中对于不符合诊断规律的病例应多思考，将其解释清楚，若不能完全解释清楚，诊断准确性将大打折扣。
吴平生 教授南方医科大学南方医院
该病例报告得非常好，向大家清楚地层层展示和剖析了诊断思路。从心电图及胸片结果，我们可能会首先想到肺栓塞，随后进行了逐层抽丝剥茧，最终确定了其诊断及病因。该病例有几个值得讨论的地方。第一，冠状动脉造影显示慢血流，活检显示炎症浸润，患者的微循环肯定有问题，存在血管炎。第二，患者存在心肌肥厚及心包积液，心肌炎的诊断成立。第三，患者有血管炎及心肌炎又伴有高血压，其心衰原因有待于进一步深究。
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