第二军医大学附属上海长征医院心内科  丛晓亮  梁春
　　冠脉粥样斑块的进展和不稳定是冠心病以及其急性心血管事件发生的最主要病理生理基础，逆转和稳定斑块便成为冠心病治疗领域的理想目标。许多包括灵长类动物在内动脉粥样硬化模型研究中，给予降脂治疗干预后均可发现斑块消退现象，管腔狭窄的消退程度甚至可从60%下降至20%，随着以瑞舒伐他汀与阿托伐他汀为代表的强效他汀的系列临床研究证据显现，现今我们逐渐有条件考虑将稳定和逆转斑块的理想目标转为现实目标，刚刚公布的SATURN研究增加了新的有利证据，再次证实动脉粥样硬化斑块的逆转不是梦。
　　胆固醇水平下降与细胞外脂质沉积减少和斑块消退密切相关，理论上逆转斑块，需要阻滞胆固醇进入斑块和促使胆固醇流出斑块，同时降低炎症反应，这”阻进促出”的过程与斑块环境，尤其是LDL-C水平的下降和HDL-C水平的升高直接相关。
　　SATURN即“应用血管内超声评估瑞舒伐他汀与阿托伐他汀在冠状动脉粥样硬化中的疗效比较研究”， 是一项平行分组、多中心、双盲的Ⅲ期临床研究，纳入了世界上170个临床中心1389例患者，历时104周，其目的是评估在高危患者中，瑞舒伐他汀40mg与阿托伐他汀80mg相比，对动脉粥样硬化病变进展的影响。采用IVUS比较104周后冠状动脉粥样硬化斑块体积百分比（PAV）与基线水平的变化，作为主要研究终点；将动脉粥样硬化斑块总体积（TAV）作为次要研究终点。此外，还观察了他汀药物对血脂和其他指标的影响，以及心血管事件发生率。结果发现瑞舒伐他汀与双倍剂量的阿托伐他汀相比，在降低PAV无显著差异，而在降低TAV方面优于后者。SATURN研究带给了我们以下启示：
　　再次证明强化降低LDL-C是他汀逆转斑块的最主要机制
　　REVERSAL研究是探讨他汀干预逆转斑块研究的里程碑，首次采用IVUS测量冠脉斑块体积，研究显示阿托伐他汀强化降脂（80 mg/d，LDL-C≤79 mg/dl）较普伐他汀治疗组（40 mg/d，LDL-C≤100 mg/dl）可有效的抑制斑块的进展。A STEROID研究发现，使用瑞舒伐他汀40 mg/d治疗24个月将患者平均LDL-C水平降至70 mg/dl以下，可使冠心病患者斑块体积逆转15%。SATURN研究中，瑞舒伐他汀可将LDL-C降至62 mg/dl明显低于阿托伐他汀组70.2 mg/dl，虽然两组在主要终点事件PAV的逆转方面无明显差异，但次要终点TAV逆转方面，前者优于后者。SATURN研究中有2/3的人群斑块出现逆转，该比例在ASTEROID研究中为72%。因此，SATURN研究再次印证了ASTEROID研究结论，即LDL-C水平大幅度下降时，大部分患者的斑块可以逆转。2011年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）指南对急性冠脉综合征和稳定性冠心病人群给出的LDL-C目标值为＜70 mg/dl或降幅＞50%。SATURN研究的意义在于从影像学角度或是斑块逆转的角度支持了最新指南的建议。
　　降低LDL-C同时升高HDL-C在逆转斑块中的作用有待进一步深入研究
　　ASTEROID研究结果显示，瑞舒伐他汀治疗使LDL-C水平降低至60.8 mg/dl， HDL-C水平升高15%，目标血管的动脉粥样硬化斑块显著逆转。因此，他汀治疗引起的HDL-C升高在斑块成功逆转中的价值引起人们的广泛关注。SATURN研究即是针对此设计的一项优效性研究，假设两种他汀降低LDL-C 的作用可能相似，但瑞舒伐他汀在升高HDL-C水平的作用很可能明显优于阿托伐他汀，推测瑞舒伐他汀可能会更好地逆转斑块。但研究结果并未证实研究者的假设：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀分别使HDL-C升高至50.4mg/dl和48.6mg/dl（P=0.01），虽然两组间有统计学差别，但两组绝对值仅相差1.8mg/dl，无临床实际意义，HDL-C的差别不能用于解释斑块逆转在两组的差别。
　　目前升高HDL-C与斑块消退的临床研究未像降低LDL-C那样取得一致的结论。原因有多方面，HDL主要由磷脂、游离胆固醇、胆固醇酯(CE) 和载脂蛋白AI (Apo AI) 组成，是一种异质性的颗粒，其大小、形状、电泳速度、脂质和蛋白质的组成均存在差别，不同亚型HDL在动脉粥样硬化中的作用甚至相反。而临床上目前尚无方法检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少，但胆固醇在HDL中仅占20％～25％，通过测定HDL-C难以准确反映血浆HDL的真实浓度，因此，HDL-C浓度高低与其抗动脉粥样硬化作用关系不确定，最新的ESC 血脂异常防治指南也明确指出，HDL-C 不作为干预的靶点。
　　随着2011欧洲血脂干预目标的更新，针对稳定和逆转斑块、降低不良心血管事件，他汀强化降脂治疗更加积极，这种趋势必定会影响我国的临床实践。不过，现今在他汀种类和剂量的选择及他汀治疗的持续时限等很多问题上依然存在争论。目前，我国尚缺乏有关高剂量他汀强化降脂研究的大型临床研究数据。我们期待在不久的将来会有符合我国现实状况的临床研究数据，能够对上述争议性话题做出回答。他汀治疗应该在个体化基础上，合理选择初始和维持剂量，监测不良反应，强调平安性的前提下，坚持持久使用，使患者获益更多。