高炜  北京大学第三医院
　　出血性并发症是急性冠状动脉综合征（ACS）及介入术后双联抗血小板治疗最常见的并发症，发生率在临床随机试验和注册研究中不尽相同，约为2%~15%，出血对ACS患者预后影响较大，2012年2月Circulation的一篇文章报道，发生出血事件后1年内患者的死亡率为2.7%~40%，死亡率与出血的严重程度相关。部分患者可能直接死于出血，但最主要的原因是发生出血性并发症后往往需要停用抗血小板和抗凝药物，易于继发缺血性事件，尤其是PCI术后支架内血栓形成。此外，出血和缺血事件的危险因素是相似的，高危人群可能同时暴露于出血和缺血风险之中，而且往往又接受了更为积极的药物或介入治疗。所以，一旦发生出血就不可避免的成为缺血性事件的高危人群。
　　降低出血风险的关键在于预防和关注出血事件。有几点需要注意：
　　1.给予双联抗血小板治疗前要详细询问患者的病史，尤其是消化道溃疡病史，有无消化道出血，胃食道反流以及幽门螺杆菌感染；注意询问有无脑血管意外病史；
　　2.注意询问是否在使用口服抗凝剂、非甾体类抗炎药等；
　　3.评估患者出血风险，可采用CRUSADE出血风险评估表。高龄、低体重、女性、糖尿病、贫血、伴随肾功能减退、脑血管病、消化系统疾病均为出血高危人群；
　　4.对患者双联抗血小板治疗的依从性进行评估；
　　5.主要出血事件中消化道出血占50%以上，所以对消化道出血高风险人群可以给予胃粘膜保护剂、H2受体拮抗剂（PPI）作为一般性预防措施（西咪替丁亦影响CYP2C19途径，不宜选择 ）。质子泵抑制剂与氯吡格雷间是否存在“临床有意义的”相互作用尚不能完全确定，但大多数研究认为是安全的。对于消化道出血高危患者，“按需（间断或必要时）”使用PPI，并尽可能选择对CYP 2C19影响小的PPI， 如泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。2011年ACC/AHA指南建议：有胃肠道出血病史患者，阿司匹林和氯吡格雷单独或联合使用时，应给予使胃肠道出血复发风险最小化的药物，如PPI (I/B)。2011年ESC指南建议：双联抗血小板治疗时，有胃肠道出血或消化性溃疡病史患者建议使用PPI，但最好不选奥美拉唑；对存在多个其他危险因素，给予PPI是适当的，如幽门螺杆菌感染、年龄365岁、合用抗凝剂或类固醇 (I/A)。
　　6.介入治疗后密切关注出血性并发症的发生，不要仅仅关注心血管事件、心电图、心肌损伤标志物的变化，还要注意询问出血相关的症状和体征，早期发现，及时治疗。例如，患者出现头晕头痛时，注意血压，也要考虑到可能合并颈椎病或脑缺血，但更要注意有无贫血和脑出血等出血性并发症。
　　7.介入治疗术后患者常规进行门诊随访，除心血管相关的症状体征及必要的检查外，还要关注出血问题。联合抗血小板治疗后的2~3个月是出血的高危阶段因此，特别强调要进行血红蛋白和大便潜血的检查。必要时还可行幽门螺杆菌的检测 。
　　8.联合抗血小板治疗的时间不是越长越好，一般认为，左主干病变、多支架植入、分叉病变多支架治疗等可适当延长双联抗血小板治疗的时间，大部分患者以1年为宜。