张瑞岩  上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　冠心病合并慢性肾病流行病学概况
　　美国有2600万成人罹患慢性肾病（CKD），其中超过50万人为终末期肾病（ESRD）。CKD常合并高血压、血脂异常及糖尿病，可导致心血管疾病、卒中、外周血管疾病和死亡风险明显增加，然而这一人群明显存在治疗不足现象。既往研究显示，CKD，特别是ESRD患者患冠心病或心肌梗死后预后不良，然而针对这一人群的研究较少，事实上，许多临床试验均将CKD患者排除在外。
　　依据美国肾脏病学会分类标准，将CKD分为5期（表1）。Framingham研究显示CKD普通人群发病率为8%。美国NHANES III调查显示，基础血清肌酐>1.7 mg/L的人群为300万；基础血清肌酐>1.5mg/L的人群达1100万；ESRD患者1998年为35万人，2001年增加到65万人，以每年7%的速度增加。

　　表1. CKD分期及发病率

　　根据美国国家急性冠状动脉综合征（ACS）治疗预后注册数据库显示，2007年1月~12月期间，CKD在19 029例ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中占30.5%，在30 462例非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者中占42.9%。对于肾功能的评价不能单纯依据基础肌酐水平，霍勇等回顾性分析3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD公式对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）发现，利用基础肌酐水平诊断的CKD患者比例为4.01%，而采用简化MDRD公式推算的eGFR诊断的CKD高达62.6%。
　　我们统计了1059例行冠状动脉造影患者CKD与冠状动脉病变的关系，发现CKD为预测冠状动脉病变的独立危险因子（OR值：尿蛋白/肌酐>7.25 ug/ml为3.559；hsCRP>20 mmol为3.185；GFR<60 ml/min为2.268；LDL-c>2.6 mmol/L为2.141；糖尿病为1.582；高血压为1.53）。而且CKD为冠状动脉病变严重程度的独立危险因子（OR值：GFR<60ml/min为2.83；糖尿病为2.636；LDL-c>2.6mmol/L为2.065；高血压为1.904；hsCRP>20mmol/L为1.726）。可见，CKD较传统的危险因子如高血压、糖尿病和血脂异常更具有冠状动脉病变预测价值。
　　我们通过17个月随访分析了1012例行冠状动脉介入治疗患者的预后，发现合并CKD患者全因死亡、心源性死亡和主要心血管不良事件均较肾功能正常患者显著增加（表1），而且随GFR的降低而显著增加。

　　美国国家ACS治疗预后注册数据库2007年数据显示，STEMI和 NSTEMI患者住院死亡率均随着GFR的降低而显著升高（图1）。

　　图1. STEMI和 NSTEMI患者住院死亡率随肾病严重程度而升高

　　CKD患者冠脉介入治疗出血及血栓事件风险增高
　　目前，药物洗脱支架（DES）广泛用于冠心病的治疗，然而DES在减低再狭窄的同时增加了支架内血栓（ST）的发生。我们分析了1176例置入DES患者的数据，发现CKD和糖尿病均为晚期ST的独立危险因子，而CKD合并糖尿病患者发生ST的风险更高。Htun P等在2011年1月发表于J Am Soc Nephrol的研究中，测定了1567例患者血小板对氯吡格雷的反应性，发现648例 (41%)3-5期CKD患者中血小板对氯吡格雷低反应性是ST和不良心脏事件的独立危险因素。Morel O等在2011年1月发表于J Am Coll Cardiol的研究中也发现，P2Y12受体对氯吡格雷的低反应性与晚期血栓事件密切相关。
　　CKD患者在增加ST风险的同时，也增加介入治疗相关出血的发生。OASIS-5研究显示：在ACS依诺肝素抗血栓治疗中，9天大出血发生率与肌酐清除率显著负相关(75、50~75、 30~49 和 <30 ml/min分别为 3.3%、5.0%、8.8%，和14.3%，P < 0.0001)。在利用CRUSADE评分进行出血风险分级中GFR作为最重要的权重之一，合并CKD患者出血风险明显增加，且随着GFR的减低显著增加。
　　CKD患者冠脉介入治疗围手术期用药及评估
　　虽然CKD患者行冠状动脉介入治疗，特别是ACS行介入治疗的抗栓药物可能增加出血风险，但是目前尚无针对这类患者抗栓药物应用的指南性建议。一般来讲，普通肝素应根据肾功能水平适当减量，而低分子肝素一般不需调整剂量，血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂必须根据肾功能水平调整剂量。虽然临床证据显示CKD患者较易发生介入术后血栓事件，而且有研究提示CKD患者普遍存在氯吡格雷低反应性，但是目前仍无临床试验证实增加抗血小板药物剂量可改善这类患者的预后。至于透析治疗可能增加抗栓药物的排出，目前还没有证据表明需要对ESRD透析患者增加抗栓治疗强度。
　　合并CKD患者行冠状动脉介入治疗抗栓治疗时应遵循以下原则：（1）根据年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史等因素个体化确定出血风险；（2）合理使用抗血栓药；（3）根据年龄、肾功能情况使用最低有效剂量，尤其在联合用药时；（4）无明确的适应证，避免联用抗血栓药；（5）优先采用桡动脉穿刺，其次为股动脉穿刺，或使用闭合装置；（6）在发生出血后，使用确实能减少出血的药物。
　　CKD冠状动脉介入另一个引人关注的问题是造影剂肾病（CIN）。肾功能不全是CIN的第一危险因素，而且伴有CKD患者发生CIN后一年不良事件发生率较肾功能正常无CIN患者增加5倍以上。我们既往研究发现，利用等渗造影剂较低渗造影剂可减少CKD及糖尿病等高危患者的CIN发生风险。对于已经接受血液透析的ESRD患者，可不必考虑造影剂的风险。目前对于CIN的预防主要依靠充分水化，研究显示利用速尿或甘露醇等增加尿量的方法对于防治CIN不但无益，还可能有害。术后即刻透析防治CIN可用于未常规接受透析的重度肾功能不全患者，但疗效并不肯定，目前不作为常规推荐。
　　他汀调脂治疗对改善冠心病介入治疗后的临床预后有重要价值，无论患者是否合并高胆固醇血症，介入治疗后他汀使用已成为常规。对于轻中度慢性肾功能不全，许多临床试验已证明长期他汀治疗可改善临床预后。然而对于ESRD，特别是接受透析治疗的患者，4D试验和AURORA试验均未发现他汀治疗的益处。
　　由于合并CKD，特别是ESRD的冠心病患者冠状动脉病变复杂，且常伴有严重钙化，因此介入手术的技术要求相对较高。对于多支血管弥漫性病变，原则上只处理狭窄严重的罪犯病变，或采取分次手术。由于CKD冠状动脉病变较弥漫，有时无法做到“从正常到正常”的支架置入原则，此时选用支架直径不应过大，以免造成支架两端夹层撕裂。对于严重钙化病变，可采用旋磨后支架置入的方法。
　　对于CKD冠状动脉介入治疗应做到术前：（1） 测定血清肌酐，估算GFR，必要时肾脏B超、核素扫描；（2）停止使用肾毒性药物，使用肾脏保护药物；（3） 术前12 h静脉补液；（4）伴有肾动脉狭窄患者，停用ACEI类药物。术中：（1）首选桡动脉入路；（2）只处理危及生命的血管病变；（3）适度使用抗栓药物；（4）使用等渗或低渗对比剂；（5）严格控制对比剂使用量；（6）维持静脉补液；（7）伴有肾动脉狭窄患者，可先行肾动脉介入治疗。术后：（1）维持静脉补液6~12 h，鼓励口服补液；（2）术后12、24、72 h复查血清肌酐；（3）如肾功能严重恶化，考虑血液透析治疗。