尖端扭转性室速（Torsade de Pointes， TdP ）是一种特殊类型的多型性室性心动过速，其心电图特征表现为室速发生时的QRS波尖端围绕基线发生扭转。TdP的临床发生率并不高，然而一旦出现往往具有致命性，由于院内患者易合并多种TdP，已成为目前院内猝死的重要原因。2010年2月AHA / ACCF /AACCN联合发布了“院内TdP预防指南”（以下简称“指南”），详细描述了TdP的病因、危险因素、并对TdP监测及预防进行了规范。现结合自身体会简要总结“指南”核心内容。
QT间期的意义及监测
    TdP的发生与患者QT间期延长密切相关，QT间期延长绝大多数由心肌细胞内钾离子外流所介导的心室复极延迟而引起，许多先天离子通道异常或药物作用可阻断上述离子流，从而导致TdP的发生。“指南”将男性QTC（即对QT间期的实测值进行心率校正）≥470ms或女性QTC≥480ms定义为QT间期延长。TdP发病风险随着QT间期延长而不断增加，QTC＞500ms者TdP的发生风险较QTC＜500ms者高2～3倍。在实际工作中QT间期数据往往需要人工对12导心电图进行测量，即使专业的心内科医师也很容易忽视轻度QT间期延长；为避免疏漏，“指南”建议对TdP高危患者每8~12h进行一次心电图检查及QT间期检测，如发现QT间期延长，则需进一步增加检测频率，监测持续时间则可视使用药物的半衰期、疗法的不同以及危险因素的控制情况而定。QT间期的测量值变异性也较大，易受到昼夜节律、自主神经张力变化、电解质水平以及不同测量者之间检测差异的影响，因此对临床医师（特别是心脏专科医师以及ICU医师）进行规范的检测方法学培训格外重要；监测过程中建议使用相同的心电图仪（以12导联同步心电图仪为佳）。此外，“指南”中列举了一些重要的TdP前驱心电图改变：合并QT间期延长的T波形态改变（如：T波低平、T波分裂、出现与T波部分融合的明显的u波、T波降支呈缓慢下斜型等）、频发室早/室早二联律以及短阵多型性室速等，对于积极预防TdP的发生也具有重要的临床意义。
遗传易感性的重要性
    遗传性长QT间期综合征（约12型）的发生多由编码心肌细胞钾、钠通道蛋白及锚蛋白的基因（KCNQ1、KCNH2和SCN5A等）突变引起，发生率约1/2500；其中约50%的上述突变携带者不表现出任何临床症状，1/3的人群其QTC基本正常，相关的猝死发生率约4%左右。有5%～20%的药源性TdP患者存在亚临床遗传性长QT间期综合征，因此DNA分析评价TdP发生风险较QT间期检测以及临床症状评估更敏感，尤其对于应用了高危药物（如抗心律失常药物、美沙酮和氟哌啶醇等）的患者，但目前并不建议对所有患者常规进行上述基因检测。
对药源性TdP的再认识
    院内TdP的发生多为药源性，过去20年里，有超过10种药物因引起长QT间期综合征和/或TdP而在北美撤市或被严格限制临床应用。“指南”中列举的院内可致TdP的药物多达23种，其中最易导致TdP发生的是IA类（奎尼丁、双异丙吡胺和普鲁卡因酰胺等）和III类（索他洛尔、多非利特、伊布利特等）抗心律失常药物，相应的TdP发生率高达1%～10%。胺碘酮并不在其列，虽然其长期使用可显著延长QT间期，但由于不易引起左室心肌细胞复极过程的跨壁差异，因此很少引起TdP。此外也有大量临床报道多种非心脏病治疗药物具有致TdP效应，包括镇痛及抗戒断药（美沙酮）、抗生素（如红霉素、克拉霉素及斯帕沙星）、抗精神病药物（如氟哌啶醇、甲硫哒嗪和匹莫齐特）和胃肠动力药（如西沙必利）等。因此临床医师需关注药物治疗的安全性，强化预防院内药源性TdP的意识，在对院内患者使用相关高危药物时，应充分评估患者的整体情况、QT间期长短以及治疗的必要性和获益/风险比，在确实没有安全替代药物的情况下，必要时可在持续心电监测或者严密监测患者QT间期的情况下进行治疗，亦不可“因噎废食”。
    还需指出即使对于健康人群，一些严重的药物相互作用同样可以引起致命性TdP。第一种是联用两种以上可致QT间期延长的药物（如氟哌啶醇与阿米三嗪联用）而产生的药效学协同或叠加效应，可进一步延迟心肌细胞复极时程从而引起QT间期延长致TdP。第二种多发生在某种可致QT间期延长的药物与肝细胞色素P450抑制剂联用时（如西沙必利与维拉帕米联用），这种药代动力学相互作用往往更加隐匿，但危害巨大。在对院内病人使用可致QT间期延长的药物时，必须了解其基础疾病和基本用药情况，尽可能避免上述药物相互作用的发生。除关注可致QT间期延长的药物以外，还应谨慎使用肝细胞色素P450抑制剂，尤其是抗真菌药物、抗逆转录药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂以及大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素等六类药物。
药源性TdP的治疗
    对于接受了可致QT间期延长药物治疗的患者，若QTC＞500ms或较基线水平延长＞60ms，特别是同时合并TdP前驱心电图改变时，“指南”建议立即停用或替换相关药物（I/A）。患者应被置于持续心电监护之下，并做好随时电转复的准备，此外还须对可能存在的药物相互作用、缓慢性心律失常和电解质紊乱等进行综合评估。
对于药源性QT间期延长伴TdP患者，静脉注射硫酸镁（2g）是首选治疗，必要时可重复给药（IIa/B）。对于不能自行转复或转为室颤的TdP，应立即给予电转复。
总结
    TdP是一种具有潜在致命性的多型性室性心动过速，是院内患者猝死的重要原因。其发生与多种药物和/或药物相互作用密切相关，因此对接受高危药物治疗的患者进行严密的QT间期监测对于TdP的预防具有重要意义；监测同时应注意识别相关的非药物性危险因素，必要时进行基因遗传性检测以综合评估TdP发生的风险。掌握“指南”有助于规范TdP的危险评估及防治。