郭丽君  北京大学第三医院
    FAME临床研究结果发表后，心肌流量储备分数（myocardial fractional flow reserve，FFR）在心导管室中评价冠脉病变生理学的作用越来越受到重视。FFR被定义为冠买狭窄存在时心肌获得的最大血流量与同一冠脉正常时心肌能获得的最大血流量的比值。假设在腺苷等药物诱发心肌微循环最大充血扩张状态下，微循环对血流的阻力小至可忽略不计，并且中心静脉压力保持不变，则FFR被简化成冠脉狭窄远端血管内的平均压与近端管腔内平均压力的比值：FFR=Pd/Pa=1。FFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标，不受心率、血压和心肌收缩力等血液动力学变化的影响，其数值的降低程度反映病变本身致使心肌缺血的程度，如FFR＜0.75，提示狭窄的存在使心肌的最大血流量减少到不足正常时的75%。然而，FFR评价病变功能意义的准确性，有赖于方法学的正确性。

一． 诱发微循环最大扩张

    诱发微循环最大程度扩张是保证FFR准确测量的最关键环节，临床试验中使用最多的药物是腺苷或ATP。腺苷通过血管平滑肌细胞腺苷A2受体产生血管扩张作用，不依赖于心肌代谢的需要。冠脉内注射腺苷的常用剂量左冠脉20~40μg/次，右冠脉15~30μg/次，给药后10s作用达峰，充血相仅持续5~15s，30s内作用消失，常不能达到稳定状态，部分人不能获得最大充血状态，有高估FFR的可能性。临床上采用逐渐增量的办法，右冠脉可用40μg/次，左冠脉用60μg。若FFR在临界值附近时，用量可每次增加20~30μg至最大用量150μg/次。ATP需在体内降解成腺苷后发挥血管扩张作用，作用达峰和持续时间及药物副反应也类似腺苷。建议冠脉内给药测量FFR应重复2~3次。注意不要应用侧孔指引导管，给药前撤出导丝导引针，关紧Y伐，保证足量药物快速注入冠脉内。腺苷和ATP通过中心静脉（如股静脉或肘静脉）输注，可在1~2 min之内获得稳定的最大充血状态，几乎在所有患者或冠脉均能获得最大充血相，并允许测到很理想的压力pull-back曲线。作用在停药后1in内消失，便于重复使用。常用剂量140~180μg/kg/min，一般需给药3~6 min，输注期间血压会降低10~15%，患者可有类似心绞痛样胸痛。静脉给药法特别使用于冠脉开口病变或血管系列及弥散病变的评价，若冠脉内给药测得的FFR在“灰区”时可静脉给药校正。此外，评价冠脉窃血现象时也应静脉给药诱发心脏整体微血管床的扩张。注意保证输液径路畅通，并观测到患者血压下降15~30mmHg。

二．导管选择和压力通道连接

    FFR测量公式中病变近端压力即由导管测量的冠脉口部的压力，建议选用5~7F的造影或指引导管，最好不用带侧孔的导管。注意避免导管嵌顿或诱发口部痉挛，测量FFR前应冠脉内注射硝酸甘油100~300μg。压力通道换能器位置应位于患者腋中线，保证通道和换能器内无气泡和血液，确保导管压力的准确测量和记录。

三．压力导丝操作

    病变远端的压力必须经压力导丝测量，而不能用微导管等替代，以免高估病变严重程度。拆装后的压力导丝尾端经连接导线与相应仪器接口连接，校正通过后按PCI导丝技术将其送入冠脉。当导丝换能器位于冠脉口部时，冠脉硝酸甘油后校对导管和导丝测得的两条压力曲线，使其完全吻合，若为口部病变，则应在主动脉窦部完成校对。然后操纵导丝通过病变使换能器位于病变以远3~5cm处，记录压力曲线，开始给药诱发微循环扩张，稳态后读取FFR，必要时重复2~3次。需要评价系列或弥散病变时缓慢回撤导丝持续记录压力曲线。当导丝换能器再次位于冠脉口部时两条压力曲线应再次完全吻合，否则提示压力导丝信号漂移，FFR测量不准确，应重新测量。注意FFR测量过程中，先撤出导丝导引针，同时不要过渡开放Y伐，以免造成导管压力降低、高估FFR。

四．FFR数值解读

    FFR的正常值是“1”，判断心肌缺血的临界值是“0.75”，左主干FFR界值可使用0.80。球囊血管成形术后即刻FFR应≥0.90，支架置入后理想的FFR应≥0.94。

    总之，FFR是血管狭窄病变的特异性功能参数，应掌握正确的测量方法。当病变FFR <0.75时，提示病变有血液动力学意义应给予介入处理；延迟对FFR≥0.75病变的介入干预是安全的，其每年发生死亡或心肌梗死的风险<1%。重要供血血管FFR值在0.75~0.80之间时，可结合解剖学特征和术者经验决定处理策略。现有研究证实：用FFR指导的完全功能性血运重建患者的远期预后明显优于单纯血管造影指导的解剖性血运重建患者；介入术后血管功能的恢复程度与远期事件密切相关。