李新明   上海同济大学附属东方医院

急性冠脉综合征的介入治疗研究一直备受重视，在临床实践中对急性冠脉综合征最常见的类型——ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的直接PCI存在颇多疑问并在临床实践中再次成为近年来研究的热点。作者复习并总结过去一年来相关的多项大规模多中心随机对照研究，结果显示STEMI的直接PCI主要在以下三方面取得新的进展。

1. 急性心肌梗死直接PCI的方式选择——易化PCI再次成为焦点

TRANSFER-AMI研究试验共入选了1030例初诊医院不具备导管介入条件的急性STEMI患者，所有患者距发病均<12小时。患者在给予Tenecteplase静脉溶栓后随机分为两组，一组患者在溶栓治疗后无论成功与否均即刻于6小时内转至有条件的医院进行急诊导管介入（侵入治疗组，n＝522），而另一组则继续观察，如提示溶栓成功则择期再行PCI，如提示溶栓失败则再转至具备导管条件的医院进行补救性PCI（传统治疗组，n＝508）。试验的主要有效性终点为30天内的复合终点（包括死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克），次级有效性终点为6个月及1年的死亡及再梗死。安全性终点为出血的发生率。结果显示侵入治疗组复合终点的发生率明显低于传统治疗组，分别为10.6%和16.6%（P=0.0013）。两组患者出血的发生率无统计学差别。CARESS-AMI研究将600例接受半量溶栓药物（瑞替普酶）、阿司匹林、肝素及阿昔单抗等药物治疗的STEMI患者随机分为转运PCI组（299例）和保守治疗组（301例），其中保守治疗组溶栓90 min后若仍有持续ST段抬高、胸痛或血液动力学不稳定者，则行转运PCI（最终保守治疗组35.7%患者行转运PCI）。1年随访结果显示，与保守治疗组相比，转运PCI组死亡、再次心肌梗死、因心衰住院、卒中及顽固心绞痛等复合终点事件发生率有降低趋势（12.1% vs. 17.3%；P=0.08）；如果将靶血管再次血运重建（TVR）加入到复合事件中，转运PCI组复合终点事件发生率显著低于保守治疗组（21.1% vs. 49.0%；P＜0.000 001）。上述两项研究结果表明接受溶栓治疗的STEMI患者早期行转运PCI是明显受益的。因此，易化PCI在急性STEMI治疗中的地位有待进一步验证。

2. 急性心肌梗死直接PCI的支架选择——首选药物洗脱支架初步显示更为有益

急性心肌梗死行直接PCI究竟是首选药物洗脱支架（DES）还是裸金属支架（BMS）近年来一直备受争议，尤其是直接PCI应用DES的安全性一直备受争议。Massachusetts研究对2003年4月至2004年9月间麻省非联邦所属医院的AMI患者资料进行回顾性分析，根据患者PCI资料分为DES组和BMS组（排除同时使用两种支架的患者），最终5258例患者完成2年随访。结果显示，与BMS组相比，DES组TVR率明显降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONS-AMI研究是目前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3006例STEMI患者，按照3：1比例随机分为DES组（TAXUS支架）和BMS组（Express支架）。1年随访结果显示，DES组TVR率（4.5% vs. 7.5%，P=0.002）和再狭窄率（10.0% vs. 22.9%，P＜0.0001＝显著低于BMS组，而两组MACE（8.1% vs. 8.0%）和支架内血栓（3.1% vs. 3.4%）发生率相似。根据上述研究结果，目前有理由认为在AMl患者初步认为DES较BMS更有优势。

3. 急行心肌梗死直接PCI的血管远端保护——血栓抽吸技术的应用价值再次得到重视

TAPAS研究入选1071例发病＜12h 的STEMI患者，在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（535例）和单纯PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸导管）再行PCI。结果显示，与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌Blush分级0级和1级比率显著降低（17% vs.  26%，P＜0.001），心电图完全ST段回落（STR）率明显增加（57% vs. 44%，P＜0.001）；随访1年，与单纯PCI组相比，血栓抽吸组全因死亡率（4.7% vs. 7.6%，P=0.042）和心脏性死亡率（3.6% vs. 6.7%，P=0.02）均明显降低，再次心肌梗死率也有下降趋势（2.2% vs. 4.3%，P=0.05）。研究结果提示，对于STEMI患者无论基线情况（是否富含血栓），先抽吸血栓再行PCI能够明显改善心肌灌注并降低死亡率。