李新明 上海同济大学附属东方医院
急性冠脉综合征的介入治疗研究一直备受重视,在临床实践中对急性冠脉综合征最常见的类型——ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)的直接PCI存在颇多疑问并在临床实践中再次成为近年来研究的热点。作者复习并总结过去一年来相关的多项大规模多中心随机对照研究,结果显示STEMI的直接PCI主要在以下三方面取得新的进展。
1. 急性心肌梗死直接PCI的方式选择——易化PCI再次成为焦点
TRANSFER-AMI研究试验共入选了1030例初诊医院不具备导管介入条件的急性STEMI患者,所有患者距发病均<12小时。患者在给予Tenecteplase静脉溶栓后随机分为两组,一组患者在溶栓治疗后无论成功与否均即刻于6小时内转至有条件的医院进行急诊导管介入(侵入治疗组,n=522),而另一组则继续观察,如提示溶栓成功则择期再行PCI,如提示溶栓失败则再转至具备导管条件的医院进行补救性PCI(传统治疗组,n=508)。试验的主要有效性终点为30天内的复合终点(包括死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克),次级有效性终点为6个月及1年的死亡及再梗死。安全性终点为出血的发生率。结果显示侵入治疗组复合终点的发生率明显低于传统治疗组,分别为10.6%和16.6%(P=0.0013)。两组患者出血的发生率无统计学差别。CARESS-AMI研究将600例接受半量溶栓药物(瑞替普酶)、阿司匹林、肝素及阿昔单抗等药物治疗的STEMI患者随机分为转运PCI组(299例)和保守治疗组(301例),其中保守治疗组溶栓90 min后若仍有持续ST段抬高、胸痛或血液动力学不稳定者,则行转运PCI(最终保守治疗组35.7%患者行转运PCI)。1年随访结果显示,与保守治疗组相比,转运PCI组死亡、再次心肌梗死、因心衰住院、卒中及顽固心绞痛等复合终点事件发生率有降低趋势(12.1% vs. 17.3%;P=0.08);如果将靶血管再次血运重建(TVR)加入到复合事件中,转运PCI组复合终点事件发生率显著低于保守治疗组(21.1% vs. 49.0%;P<0.000 001)。上述两项研究结果表明接受溶栓治疗的STEMI患者早期行转运PCI是明显受益的。因此,易化PCI在急性STEMI治疗中的地位有待进一步验证。
2. 急性心肌梗死直接PCI的支架选择——首选药物洗脱支架初步显示更为有益
急性心肌梗死行直接PCI究竟是首选药物洗脱支架(DES)还是裸金属支架(BMS)近年来一直备受争议,尤其是直接PCI应用DES的安全性一直备受争议。Massachusetts研究对2003年4月至2004年9月间麻省非联邦所属医院的AMI患者资料进行回顾性分析,根据患者PCI资料分为DES组和BMS组(排除同时使用两种支架的患者),最终5258例患者完成2年随访。结果显示,与BMS组相比,DES组TVR率明显降低,而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONS-AMI研究是目前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3006例STEMI患者,按照3:1比例随机分为DES组(TAXUS支架)和BMS组(Express支架)。1年随访结果显示,DES组TVR率(4.5% vs. 7.5%,P=0.002)和再狭窄率(10.0% vs. 22.9%,P<0.0001=显著低于BMS组,而两组MACE(8.1% vs. 8.0%)和支架内血栓(3.1% vs. 3.4%)发生率相似。根据上述研究结果,目前有理由认为在AMl患者初步认为DES较BMS更有优势。
3. 急行心肌梗死直接PCI的血管远端保护——血栓抽吸技术的应用价值再次得到重视
TAPAS研究入选1071例发病<12h 的STEMI患者,在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组(535例)和单纯PCI组(536例)。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸(Export血栓抽吸导管)再行PCI。结果显示,与单纯PCI组比较,血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善,心肌Blush分级0级和1级比率显著降低(17% vs. 26%,P<0.001),心电图完全ST段回落(STR)率明显增加(57% vs. 44%,P<0.001);随访1年,与单纯PCI组相比,血栓抽吸组全因死亡率(4.7% vs. 7.6%,P=0.042)和心脏性死亡率(3.6% vs. 6.7%,P=0.02)均明显降低,再次心肌梗死率也有下降趋势(2.2% vs. 4.3%,P=0.05)。研究结果提示,对于STEMI患者无论基线情况(是否富含血栓),先抽吸血栓再行PCI能够明显改善心肌灌注并降低死亡率。