王继光   李利华   上海交通大学医学院附属瑞金医院   上海市高血压研究所   

2007年5月29日的美国《Circulation》杂志上，发表了美国心脏协会有关高血压合并冠心病（CHD）患者的降压治疗建议（AHA Scientific Statement：Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease）。该建议非常清楚地把高血压合并冠心病的患者分为5个阶段：高血压合并高冠心病风险，高血压合并慢性稳定性心绞痛；高血压合并急性冠脉综合征或非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI），高血压合并ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI），高血压合并缺血性心脏病所导致的心力衰竭。

该建议对疾病的每一阶段都提出了非常明确的降压治疗原则，归纳起来有三个核心原则：①反复强调对于高血压合并冠心病的患者，降压治疗应缓慢进行；②舒张压（DBP）不应降得太低，不宜低于60 mm Hg；③降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80 mm Hg，对慢性稳定性心绞痛患者和合并心力衰竭的患者，可将血压降到120/80 mm Hg（表1）。这些原则说明了高血压合并冠心病患者降压治疗的复杂性，也决定了在这些患者中进行降压治疗时应坚持个体化原则，将患者的血压小心谨慎地降到安全而又获益的水平。

在高血压合并各种冠心病的患者中，β受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较低，多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂，才能有效控制血压和心绞痛症状。有证据显示部分钙离子拮抗剂如氨氯地平等还可以预防心肌梗死的发生，并改善预后。

截至目前，在冠心病患者中所进行的二氢吡啶类钙离子拮抗剂的临床试验主要包括ACTION、NICOLE、PREVENT及CAMELOT等。另外，ALLHAT研究冠心病亚组分析的样本量较大，也提供了重要证据。

ACTION试验是在冠心病患者中进行的规模最大的安慰剂对照临床试验，试验药物为硝苯地平控释片。结果显示，硝苯地平控释片显著降低心力衰竭的发生率（-29%）。尽管未达到统计学显著性水平，脑卒中也有明显下降的趋势（-22%），但硝苯地平控释片在血压降低6 mm Hg的情况下未影响心肌梗死的发生率（+4%）与总病死率（+7%）。也正因此，ACTION中，硝苯地平控释片未显著减少一级有效性复合心血管终点事件的风险。

NICOLE是在比利时鲁汶大学医学院附属医院单个研究中心完成的一项在冠心病患者中进行的安慰剂对照临床试验，试验药物为钙离子拮抗剂缓释片尼索地平。治疗组与安慰剂组相比，收缩压下降了9 mm Hg，但心肌梗死的发病率不仅没有减少，反而有增加的趋势。

PREVENT与CAMELOT都是在造影证实的有冠状动脉粥样硬化斑块的患者中所进行的安慰剂对照临床试验，2项试验都以氨氯地平为试验药物，样本量均比较小，分别为825例与1991例，但样本量与试验的主要终点相符，而且试验在美国的若干教学医院进行，并由具有丰富临床试验经验的学者负责协调。CAMELOT研究显示，氨氯地平与安慰剂相比可以显著降低研究主要终点（心血管不良事件复合终点）达31%（P=0.0003），其亚组研究NORMALISE通过血管内超声（IVUS）方法首次证实，氨氯地平可以显著降低基线血压水平较高患者动脉粥样硬化斑块体积。CAMELOT及PREVENT两项独立进行的试验中有关心肌梗死的结果非常一致，氨氯地平组与安慰剂相比呈下降趋势，但因2项试验的样本量均较小，结果未达到统计学上的显著性。

ALLHAT试验冠心病亚组分析提供了氨氯地平在高血压合并冠心病患者中预防心肌梗死和冠心病死亡的重要证据（4472例）。在高血压合并冠心病患者中，与ACEI赖诺普利相比，氨氯地平具有非常相似的预防心肌梗死和冠心病死亡的作用（图1），同时降低脑卒中与总的心血管事件的优势明显。此外在VALUE研究中，入选人群基线时有45.4%的患者存在冠心病病史，结果氨氯地平与缬沙坦相比显著降低心肌梗死发生率达19%，P =0.02（图2）。这些大型临床试验都一致证明，无论在高血压合并冠心病还是高血压不合并冠心病人群，氨氯地平都具有较强的预防心肌梗死的作用。

钙离子拮抗剂是一类疗效较强的降压药，是许多冠心病患者都需要使用的药物。但当血压特别是舒张压水平较低时，使用钙离子拮抗剂进行降压治疗应非常慎重。美国心脏协会有关高血压合并冠心病患者的降压治疗建议明确指出：不同的钙离子拮抗剂可能存在明显的异质性，因此应合理选择有明确循证证据的长效钙离子拮抗剂。具有起效和缓和长效、平稳降压作用的氨氯地平，对这类患者显然是一个比较理想的选择。