编者按：2021欧洲心脏病学会（ESC）年会Late Breaking Science in Imaging专场公布了三项最新科学研究，本刊特邀哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授团队进行专题点评，与您一同深入学习。

 

　　研究背景

 

　　目前ESC慢性冠脉综合征（CCS）指南推荐稳定型心绞痛患者应该根据症状、性别和年龄等评估冠心病（CAD）的验前概率（PTP），PTP≤5%无需进一步检查，PTP介于5~15%之间时可进一步做临床评估，比如运动负荷试验等。但是这些额外评估是否有实际意义目前尚未完全确定。因此，这类患者和PTP>15%的患者都推荐行心脏影像学检查以进一步诊断是否具有阻塞性CAD。此研究的主要目的是评估CCS患者在选择影像学检查策略时的临床实践情况以及对2019年ESC CCS指南的遵从情况。

 

　　研究方法

 

　　共纳入24个国家（21个欧洲国家，3个非欧洲国家），73个中心5156名疑似CCS患者。入选人群主要根据2019 年ESC CCS指南中指出的临床常见的可疑CCS 的情况。研究终点为：（1）首次影像学检查选择对ESC CCS指南的遵从情况；（2）整个诊断过程对ESC CCS指南的遵从情况。

 

　　研究结果

 

　　研究中心和人群分布结果见图1，大部分研究中心和研究人群来自于南欧，其次是东欧。

 

图1. 研究中心和研究人群的分布

 

　　研究人群平均年龄为64±11岁，患者临床特征见图2。

 

图2. 研究人群临床特征

 

　　在所有患者进行的检查中（图3），有32%的患者进行了运动负荷心电图检查，首次影像学检查为冠脉CTA（CCTA）和SPECT的人数比例相似，约为24%。15%的患者首次影像学检查为负荷超声心动图。其他影像学检查（比如CMR和PET）作为首次影像学检查的比例极少。有29%的患者进行了侵入性冠脉造影（ICA）检查，并且其中超过一半的患者是首次影像学检查就选择了冠脉造影。仅有少数的患者进行了FFR检查。

 

图3. 总体人群的心血管检查选择

 

　　最终有24%患者确诊为阻塞性CAD，19%的患者有诱发缺血，仅有13%的患者进行了再血管化治疗。此外还有38%的患者存在非阻塞性CAD，也就是说累计超过60%的患者明确诊断了CAD，这可能是导致干预措施改变的原因。进一步的亚组分析显示，不管是CAD确诊比例、发生缺血的比例、再血管化比例还是早期干预的改变比例在PTP分组、左室射血分数（LVEF）分组中都逐渐增加（图4）。

 

图4. 总体人群和各亚组人群的确诊CAD比例和早期干预措施

 

　　进一步分析诊疗过程对指南的遵从情况，结果发现56.5%的患者的首次影像学检查遵从指南的推荐，40.6%的患者未遵从指南推荐，2.9%不明确。49.5%的患者的诊断全过程遵从指南推荐，47.4%未遵从指南，3.1%不明确。结果表明有很大一部分患者的诊断过程并没有按照指南进行（图5）。

 

图5. 总体人群遵从指南情况

 

　　进一步对首次影像学检查选择情况分析（图6），接近20%的患者只进行了运动负荷心电图检查，18%首次影像学检查选择了ICA检查，将近40%的患者首次影像学检查选择了应激性影像学检查，剩下的20%多选择了CCTA。亚组分析显示，只有运动负荷心电图检查的首次选择比例在各亚组中随着患CAD概率的增加而下降。PTP≤5%的患者将运动负荷心电图作为首次检查是遵从指南的，其余组别患者选择运动负荷心电图作为首次检查手段都是未遵从指南的选择。但是这一组别的患者仍然有不少比例选择将ICA、应激性影像学检查以及CCTA作为首次影像学检查，这是与指南不符合的。ICA的选择比例在PTP分组和既往CAD的分组中选择比例逐渐增加，但是只有在LVEF<50%的亚组中首次选择ICA是遵从指南的。相比于其他检查的选择，应激性影像学检查和CCTA的选择情况更加符合指南推荐，但是在LVEF<50%和既往CAD患者中首次影像学检查选择应激性影像学检查（既往CAD患者中LVEF≥50%除外）和CCTA仍然是不遵从指南的。

 

图6. 各亚组人群遵从指南情况

 

　　单因素和多因素分析显示，更多比例的专业心血管中心治疗、典型心绞痛、CAD家族史、既往再血管化、LVEF<50%以及进行了运动负荷心电图检查这些因素，是导致首次影像学检查选择不遵从2019年ESC CCS指南的主要因素（图7）。

 

图7. 导致患者的首次影响学检查选择不遵从2019 ESC CCS指南的因素分析

 

　　单因素和多因素分析显示，CAD家族史、血脂异常、既往再血管化、进行了运动负荷心电图检查以及进行了ICA检查，这些因素导致整个诊断过程不遵从2019年ESC CCS指南的主要因素。另一方面，进行应激性影像学检查和CCTA是整个诊断过程遵从2019年ESC CCS指南的主要因素（图8）。

 

图8. 导致患者的整个诊断过程遵从或者不遵从2019 ESC CCS指南的因素分析

 

　　遵从指南对整个诊疗的影响总结在图9。从图中可以看出，未遵从指南的患者转诊行ICA的比例更高，是遵从指南患者的接近3倍。另一方面，遵从指南的患者发现严重阻塞性CAD患者比例更高（60% vs 40%）。

 

图9. 遵从指南患者转诊行ICA的比例更低，诊断准确率更高

 

　　研究结论

 

　　在这个大样本的多中心研究中发现，CCS诊断过程中的影像学检查选择通常没有遵从2019年的ESC CCS指南推荐。在心血管中心治疗的患者和预期风险较高的患者不遵从指南的可能性更高。行运动负荷心电图检查和利用ICA检查替代非侵入性影像学检查是大部分患者没有遵从指南的主要原因。值得注意的是，遵从指南推荐流程的患者转诊行ICA检查的概率更低，且ICA检查的阳性诊断率更高。

 

　　专家点评

 

　　在2019年ESC大会上，《慢性冠状动脉综合征诊疗和管理指南》（2019年ESC CCS指南）重磅发布。新指南引入了“冠心病临床可能性”这一新概念，在“验前概率（PTP）”的基础上，结合临床因素评估，推断CAD的临床可能性，根据临床可能性选择诊断检查策略。指南中指出，非侵入性的影像学检查是冠心病筛查的首选手段（I类推荐），而对于高冠心病临床可能性的患者，侵入性检查如冠脉造影则是首选（I类推荐）。新指南对临床医师的风险评估能力提出了更高的要求。但是在CCS的真实诊疗过程中是否能够遵从指南操作，遵从指南操作能否带来相关获益，目前仍缺乏数据。在2021年ESC大会上发布的EURECA研究结果对此问题作出了回答。

 

　　EURECA 研究是一项多中心大样本的观察性研究，主要探讨了可疑为CCS的患者在诊断过程中是否遵从最新的指南推荐（2019年ESC CCS指南）。通过对5156名疑似CCS患者的诊断过程作出了详细的分析发现，大多数（56.5%）患者的首选影像学检查选择都没有遵从指南推荐，并且几乎一半的人（49.5%）的整个诊断过程没有遵从指南推荐。这是一个值得探讨和深思的结果，是什么原因导致指南依从性差？在此研究中也给出了一定的回答。经过多因素分析后，发现专业的心血管中心治疗以及预期风险较高的患者不遵从指南的可能性更高。这个结论是较为符合现实情况的，在专业的心血管中心，因具备行有创影像学检查的条件，因此医生可能更倾向于让患者直接行ICA检查，而不是按照指南通过其他无创影像学检查筛查。而针对风险较高的人群，为了规避检查过程中可能出现的风险，临床医生也更有可能倾向于直接行ICA检查，以明确诊断，进入下一步治疗。

 

　　但是，医学是循证科学，指南的制定通常是基于大量的循证医学证据而制定的，是相对科学合理的。因此遵从指南的推荐所带来的获益是显而易见的。在EURECA研究结果中就发现，遵从指南推荐流程的患者更少进行了没必要的ICA检查，减少了医疗资源的浪费，并且ICA检查的阳性率更高。这个结果证明了遵从指南所带来的获益。

 

　　因此，EURECA 研究的意义在于揭示了目前临床对2019年ESC CCS指南的遵循情况，可能影响临床对该指南遵循的因素，以及在CCS诊断中遵循指南所能带来的获益，提醒临床医生转变一些“经验之谈”，在CCS的诊疗过程中尽量遵从指南的推荐。

 

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　　专家简介

 

 

　　侯静波教授

 

　　医学博士，博士后，主任医师，二级教授，博士生导师，哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任。主要研究领域：冠心病动脉粥样硬化机制研究。主要学术兼职：龙江学者特聘教授，龙江名医，获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中国医师学会心血管分会常委，中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员；黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员；黑龙江省心脏学会副会长；FACC，FSCAI等。兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑；《JACC杂志中文版》编委；《EHJCI》中文版编委。负责国自然基金4项，获黑龙江省政府、华夏医学、中华医学科技一等奖、国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖各1项。发表第一及通讯SCI文章62篇，IF>20分2篇，最高IF 23.4。