第十五届心脏影像及心脏干预大会（CICI 2018）特设的冠状动脉介入治疗专场论坛上，大连医科大学附属第一医院黄榕翀教授就合并肾功能不全的冠心病治疗问题发表演讲，从多个角度阐述此类患者的治疗策略和注意事项。
编者按：第十五届心脏影像及心脏干预大会（CICI 2018）特设的冠状动脉介入治疗专场论坛上，大连医科大学附属第一医院黄榕翀教授就合并肾功能不全的冠心病治疗问题发表演讲，从多个角度阐述此类患者的治疗策略和注意事项。《国际循环》对演讲内容进行整理，以飨读者。
大连医科大学附属第一医院 黄榕翀教授
冠心病合并肾功能不全患者的风险高、预后差
慢性肾病（CKD）患者以出现蛋白尿、eGFR降低和肾衰竭等症状为特征，是心血管疾病（CVD）的高危人群。左心室肥大、心功能衰竭等CVD事件也是CKD患者的主要死因。因此，CVD与CKD并行共存，相互影响。
发表于Circulation杂志的美国NCDR-ACTION研究数据显示，30.5%的STEMI患者有合并CKD的症状（肌酐清除率CrCl＜60 ml/min/1.73m2），NSTEMI患者出现合并CKD的比例为42.9%。同时，随患者肾功能不全程度的加重，各类心肌梗死的院内死亡风险均显著增加。STEMI合并CKD的发生率有明显的性别和年龄差异，以女性和高龄人群更为高危。
重视肾功能评估，预测临床获益
CRUSADE风险评分是对CVD患者用药前进行出血风险评估的重要工具。CRUSADE评分包括8个入院指标，分别是性别（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容和肌酐清除率。根据CRUSADE评分标准，从上述8个方面对患者进行评分，计算分值总和，将不同得分的患者分为5级，分别是极低危（≤20分）、低危（21~30分）、中危（31~40分）、高危（41~50分）和极高危（≥50分）。CRUSADE风险评分系统用于评估患者肾功能水平、预测出血风险，评分越高者，出血风险就越高。
（CRUSADE出血评分计算器可从http://www.crusadebleedingscore.org/index.html上获取。）
冠心病合并肾功能不全患者的抗栓药物选择
目前，用于抗栓治疗的药物以阿司匹林、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂、肝素和低分子肝素等为主。这几类抗栓药物应用于不同肾功能状态的ACS患者时，在保证治疗效果的同时，尤其要确保其安全性。
2005年发表的UK-HARP-I（英国心脏和肾脏保护）研究，旨在评估CKD患者使用阿司匹林（100 mg/天）的安全性。研究结果显示，CKD患者使用阿司匹林，不会促进CKD病程进展，也不增加出血风险。
此前的研究结果显示，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂类药物能显著降低ACS合并CKD患者的死亡率、心肌梗死的复发率及缺血性事件的发生率，但随患者肾功能减低（除外透析），主要出血风险递增。
针对P2Y12受体拮抗剂的疗效和安全性，临床开展了很多研究。例如，CURE研究显示，ACS合并CKD患者使用氯吡格雷能降低心血管性死亡风险，同时危及生命的出血和大出血风险无明显增加；亚洲临床研究显示，氯吡格雷能降低ACS合并CKD患者心血管性死亡风险，同时不增加院内TIMI出血风险；CREDO研究结果显示，氯吡格雷不增加ACS合并CKD患者的出血风险。
基于上述研究，2014ESC心肌血运重建指南和2015ESC NSTEMI-ACS指南中也作出相应推荐意见，即CKD5期患者中，仅推荐在有相关指征时使用氯吡格雷。
冠心病合并肾功能不全患者的血运重建策略
血运重建策略的选择需个体化，应综合考虑患者全身情况、预期寿命等因素；评估患者CABG和PCI指征及获益/风险比；PCI手术时间越短越好，造影剂用量越少越好；全身状况较差、冠状动脉病情复杂的PCI患者，应分次进行手术、简化手术以缩短手术时间，减少对比剂和抗凝剂的用量；PCI术中应尽量置入药物洗脱支架（DES）。
冠心病合并肾功能不全患者对比剂肾病的预防
预防对比剂肾病的主要方案是进行术前水化。充分水化的流程是，造影剂前6~12小时至造影剂后12小时，给予患者生理盐水持续静脉滴注（流速为1~1.5 ml/kg/h），将尿量维持在75~125 ml/h。对于充血性心力衰竭的患者，要降低水化速度和水化输液总量，最好使用0.45%的氯化钠溶液。同时，患者术前24小时停用二甲双胍，应尽量不用袢利尿剂。
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