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[GWICC2009]怎样正确地应用抗心律失常药物

作者:  蒋文平苏州医学院附属第一医院   日期:2009/11/13 9:48:00

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心律失常药物治疗是一个难题,选用AAD去治疗一个心律失常,什么叫正确,甚难界定。粗粗地说,选用一个药物,把心律失常及时纠正了,那就是正确的治疗,但如果选用同样的药物去治疗另一位相同心律失常的患者,不但没有纠正,反而发生了更为严重或复杂的心律失常,即使这种治疗是符合指南原则,应用方法又规范,但实际起了不好的效果,那又怎么能说正确呢。

    1.正确地应用抗心律失常药物(AAD)

    心律失常药物治疗是一个难题,选用AAD去治疗一个心律失常,什么叫正确,甚难界定。粗粗地说,选用一个药物,把心律失常及时纠正了,那就是正确的治疗,但如果选用同样的药物去治疗另一位相同心律失常的患者,不但没有纠正,反而发生了更为严重或复杂的心律失常,即使这种治疗是符合指南原则,应用方法又规范,但实际起了不好的效果,那又怎么能说正确呢。因此正确地应用药物,不单纯是药物与心律失常之间的关系,还有个体因素参与。此外心律失常药物治疗,不单是纠正发作中的心律失常,还应考虑减少远期复发的有效性,如果远期复发减少,但死亡率上升,那又怎么说正确用药呢。因此正确地用药,决不能只见心律失常,不见病人;决不能单从药物考虑,首先应从病人状态考虑选用药物。可见心律失常药物治疗虽有指南,也有临床试验借鉴,但在实际应用中仍应根据患者状况,借鉴指南精神,才能正确选用药物。

    2.我国现常用的心律失常药物

    抗心律失常失常药物很多,但实践证明ⅠA类药物应用(奎尼丁、普酰胺、丙吡胺)可能弊大于利,故现已很少应用。ⅠB类药物美西律长期应用也不见得有利,利多卡因在各类室律失常中应用已降为Ⅱb级推荐。ⅠC类药物国内常用的为普罗帕酮和莫雷西嗪,国外常用的为氟卡尼,由于它们有较强的促心律失常和负性肌力作用,只限于心脏结构和功能正常的房性、室性心律失常。Ⅱ类抗心律失常药物为阻滞剂,只要没有应用受体阻滞剂的禁忌症,可广泛用于抗心律失常治疗,尤其并发心肌梗死、心肌病、心力衰竭的心律失常,得益更大,并能降低远期死亡率。Ⅲ类抗心律失常药物基本为钾通道阻滞剂。现在常用的仅为胺碘酮,它的优势为基本不诱发尖端扭转性室速(TdP),又无负性肌力作用,因此定位于心脏结构异常,心功能不全者,但不足之处为长期应用心外不良反应较多(肺、甲状腺毒性)。依布利特国内应用还不多,常用于房扑、房颤的快速复律,如电生理检查中诱发的房扑、房颤,静注依布利特能快速中止,即使发生TdP也能及时治疗,因有较高的TdP发生率,应用也受到限制。Ⅳ药物有维拉帕米、地尔硫卓,主要用于中止阵发性室上速,或减慢心室率,但应用者心功能也需正常。可见我国现常用的抗心律失常药物仅有阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、美西律、利多卡因、维拉帕米和地尔硫卓等。

    3.心律失常治疗常选的药物

    并不所有的心律失常都要治疗,只有那些危及生命,或损害心脏功能,或产生症状、降低生活质量的心律失常才需选用药物治疗,因此阵发性室上速、房颤、房扑、各种类型的室性心律失常需要治疗,单纯的早搏,不构成威胁、不产生症状的可不治疗。

    中止室上速,因阵发性室上速基本发生于心脏结构正常,因此腺苷、ATP、维拉帕米、普罗帕酮都可应用,但老年、心功能不全者仍以西地兰为安全。

    房扑多为房内大折返,50-100焦耳电击就能中止发作,<50焦耳也能中止,但低能量电击可转成房颤。药物中止房扑,依布利特比胺碘酮有效,但依布利特用于心功能不全者TdP发生率高。心脏结构、功能正常的房扑也能应用普罗帕酮,但应与阻滞剂合用,以免房扑频率减慢发生1:1房室传导,心率加快。

    房颤复律的药物,孤立或特发性房颤复律可应用普罗帕酮、依布利特,但心脏结构异常和心功能不全者仍以胺碘酮复律安全。房颤长期心率控制常选阻滞剂或地高辛,急性控制心室率选用胺碘酮或西地兰静注。预激合并房颤常选普罗帕酮或胺碘酮。
室性心动过速只有那些血流动力学稳定者才应用药物中止,发生于心脏结构异常者常选用胺碘酮,利多卡因也可应用,特发性者可选普罗帕酮。远期常选阻滞剂和着重病因纠治,猝死高危者置入自动复律除颤器(ICD)。获得性长QT诱发的多形性室速,纠正病因、补钾、补镁、提快心率常有效,先天性长QT者常需在阻滞剂基础上加用特殊治疗,才能防止多形性室速复发。

    4.几个常用药物应用注意事项

    ⅠC类普罗帕酮在我国为常用药物,但要记住它不能用于心梗、心肌病、左室肥大和左室功能不全、心衰者,用于房颤复律单次口服300-450mg为宜,用于中止特发性室速或阵发性室上速静注75-100mg(1-2mg/kg),诱发无休止室速可静注5%碳酸氢钠,一般不作长期用药,偶有孤立性房颤维持窦律或频发室早(心脏结构正常)减轻症状,选用口服治疗150mg q.8.h。

    Ⅲ类药物胺碘酮现在应用较广,但它必需在负荷基础上才能起效,口服负荷7-10克/二周,维持窦律维持量0.1-0.3/d,预防室律失常维持量0.2-0.4/d。静脉用量150mg/10min静注,1mg/min静滴6hr(360mg)、0.5mg/min静滴18hr(540mg),静脉应用一般3-4天改口服,补足负荷量7-10克。胺碘酮起效较慢,口服需3-4天,静脉应用也需在30min-数小时后才起效,充分发挥药效多在负荷剂量之后。预计患者需长期应用,应检测甲状腺、肝功能和胸片,以便随访。
Ⅲ类药物索他洛尔可作胺碘酮的替代药物,它只是在因甲状腺毒性或肺纤维化而不能应用胺碘酮,但又不能停用胺碘酮时才替代,在停用胺碘酮一周后加用索他洛尔,常用剂量80mg Bid,<160mg/d只显阻滞作用,Ⅲ类药物作用甚小,但>360mg/d,TdP发生率增加。

    Ⅲ类药物依布利特阻滞Ikr和激活慢钠内流,因此延长QT较明显,TdP发生率较高,它只有静脉制剂,目前只用于房扑和房颤的复律,其优点为复律快,通常静注1mg/10ml,在静注过程中或静注后短时间内就能复律,如静注10min不起效,可重复1mg/10min,总有效率可达60-70%。它的不足为有一定的TdP发生率,用于左室功能不全者TdP发生率4-6%,因此为减少TdP发生,静注不能过快,剂量不超过2mg,不用于QT延长者,不用于低血钾和心功能不全者,然而也有一个报告用于先前用过索他洛尔或胺碘酮者倒并不挑起TdP。鉴于它有高的TdP发生率,因此常规在心电监护下应用,用后至少监测4hr,TdP多数发生在用药后1hr。

    药物性TdP继发于QT间期延长,提快心率(异丙肾素、心房起搏),提高血钾浓度,静注硫酸镁2g/2min,如需要隔5-15min可重复2g/2min。

    5.心律失常药物预防

    抗心律失常药物基本都用于心律失常急性治疗,不作预防性应用,以免长期应用中发生不良反应或诱发促心律失常和加重心衰。但房颤维持窦律和猝死二级预防例外,阵发性房颤或持续性房颤不用药物维持窦律,都易复发,猝死二级预防中不用药物室速/室颤易复发,因此二者复律后基本应用胺碘酮长期治疗。对阻滞剂长期应用有防治价值,尤其在心梗、心肌病、心衰中长期应用阻滞剂可降低猝死率,其他的一些心律失常基本不作预防性治疗,其他的一些AAD也不用于长期治疗。

 

版面编辑:李雅峰


心律失常利多卡因胺碘酮

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