首都医科大学附属北京安贞医院 （100029） 吴学思

      2005年欧洲心脏病学会（ESC）指南、美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南、加拿大心血管学会（CCS）指南和美国心力衰竭学会（HFSA）均分别更新了其心衰治疗指南，由于对临床试验结果的不同解读，以及受到观念的影响，在某些治疗的推荐级别方面各指南间产生了些许差异。正确理解差异的存在，在临床实践把握好指南的总的精神则凸显重要，不至于因个别差异的存在混淆基本的治疗思路。

一、结构方面：
      ESC、HFSA和CCS指南都按照传统依据功能受限的程度（以NYHA心功能评价）讨论治疗方案，而ACC/AHA指南使用了四期分类法，该分类方法包括了疾病的发生和进展，从只有心衰危险因素A阶段到顽固性心衰的D阶段；更加注重从心力衰竭发生的源头和进程上防治心力衰竭的发生。
      几个指南的处理建议都采用了相似的证据级别分级，只是对于推荐级别，HFSA采用了“推荐”、“应考虑”和“可考虑”字样，分别相当于I级、Ⅱa级和Ⅱb级，也许更利于各级医师的正确理解。

二、药物治疗方面（见表1）：
利尿剂
      四个指南均强调了利尿剂在心力衰竭治疗中的关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效治疗心力衰竭措施的基础。但在CHF中必须合用抑制交感和RAAS的药物，因为利尿剂只能控制症状和液体潴留而不能改善心脏重塑和生存率。

ACE抑制剂和β受体阻滞剂
      ACEI和β受体阻滞剂是治疗心力衰竭的基石，对此已达成明确共识，在各指南中均为IA类推荐。
针对ACEI的应用，ESC和CCS指南推荐使用在随机、对照、预后试验中有效的特定几种ACEI种类和剂量；ACC/AHA指南提出较广范围的药物种类；而HFSA指南并没有指明具体的药物和剂量。
    β受体阻滞剂  各指南再次明确肯定了β－受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的基础地位。β－受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率34-35%，而且是唯一有效降低猝死率（41-45%）的药物。需要因人而异地应用至靶剂量或最大耐受剂量，除了HFSA以外的三个指南都规定了具体的三种药物：卡维地洛、琥珀酸美托洛尔CR/XL、比索洛尔；ESC指南还推荐了奈比洛尔。

地高辛
      洋地黄由于不属于生物学治疗的范畴而在四个指南中的推荐级别不同，但各指南均倾向于其可作为辅助治疗用于改善临床症状。
      地高辛治疗心衰的主要益处是改善临床症状，提高生活质量，从而减少慢性心衰的住院率，对死亡率的影响呈中性。更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者，对于窦性心率的心衰患者， 2005年ESC和ACC/AHA指南都是Ⅱa类推荐，而CCS指南是Ⅰ类推荐。 ESC和CCS指南都把它列为证据级别A，而ACC/AHA指南列为证据级别B。各指南证据级别分级的差异来源于：证据级别A的是根据目前有多个地高辛随机试验的荟萃分析都支持；而将其列为证据级别B的ACC/AHA指南委员会认为其数据绝大部分来自DIG试验荟萃分析并不比单项大型随机预后试验提供更多信息。

ARB
      对于不耐受ACEi的患者，ARB的使用在各指南中均被列为I类推荐 ，反映了作为另一类RAS阻断剂的ARB在慢性心衰治疗中循证医学证据的进展。使不耐受ACEI的心衰患者也能得到充分有效的生物学治疗。不同的是ESC指南将ARB证据级别列为B，而另外三个指南列为A。
      对于已应用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状的患者，是否加用ARB分歧较为明显。ESC指南分别使用因心衰恶化再住院和/或死亡来评定证据级别。以减少患者因心衰再住院来评定，列为在IA类（CHARM-Added 和Val-HeFT），从降低死亡率角度，定为水平Ⅱa、A，反映了CHARM-Added 和Val-HeFT在降低死亡率上不是很满意。CCS因ARB可降低住院率而把ARB列为IA类。HFSA指南也定为等同于Ⅱa、A类推荐。即这三个指南对合用ARB是持积极态度的。然而ACC/AHA指南却给出了Ⅱb类推荐，证据级别B。 这些差异的产生反映了不同的大规模临床试验（VALIANT）与CHARM-Added和Val-HeFT结果的差异，各委员会在制定指南时对这些差异给予了不同的理解。

醛固酮受体拮抗剂
      对于中重度心衰患者，四个指南都将醛固酮受体拮抗剂作为I类推荐，证据级别稍有不一致。HFSA指南给予了证据级别A推荐，而其他三个指南给予了证据级别B推荐。因为目前仅有一项使用醛固酮拮抗剂的随机对照试验（RALES试验）是针对严重慢性心衰患者的。EPHESUS研究是针对急性心肌梗死伴LVEF降低心力衰竭或糖尿病患者，HFSA将其列为证据级别A可能同时考虑了EPHESUS研究的结果。所有指南均强调应严密监测肾功能和可能发生的高血钾。

三、器械治疗
      心脏再同步化治疗（CRT）和植入型心律转复复律器（ICD）作为慢性心衰治疗近期的重要进展在各指南中也得到了一致的认可。各指南仅存在微小的差别。
心脏再同步化治疗
      ESC指南根据CRT治疗对特定患者的症状、住院率和死亡率影响不同而给出了不同的分级水平（表2）。将对症状和住院率的影响列为证据级别A，Ⅰ类推荐，而将对死亡率影响列为证据级别B，Ⅰ类推荐，因仅有一项大型临床试验表明CRT减少死亡率，尽管有些荟萃分析支持此益处。北美指南并没有在结局间加以区分，都把CRT列为证据级别A（ACC/AHA和CCS指南给予Ⅰ类推荐，而HFSA指南推荐等同于Ⅱa类）。应该说如此小的分歧不会影响临床实践中的治疗，但鉴于该器械价格昂贵，较弱的证据级别或推荐级别可能使得某些付费方限制其使用。
埋藏式心脏转复除颤器
    症状不重的患者是否植入ICD，ESC与两个北美指南也有些差异。ACC/AHA和CCS指南都认为缺血病因的心衰与非缺血性心衰应区别对待，对于非缺血性心衰患者应用ICD给予了较低的证据级别B（对缺血性心衰患者应用是证据级别A），而ESC和HFSA指南并没有对病因加以区分。
      ACC/AHA指南仅对LVEF30%的患者才推荐使用ICD，而对LVEF在30%-35%范围内的患者给予IIa类推荐。而其他指南认为LVEF在30%-35%范围内的患者也有指征采用ICD。
      总之，以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式更加深入人心，慢性心衰的治疗已经进展到以利尿剂、β－受体阻滞剂和RAAS阻断剂为主,辅以洋地黄制剂的综合治疗。重点应放在更好理解指南精神，实践指南，缩小指南与实践的差距。

表1. 指南推荐的治疗左室收缩功能不全的药物

表2.  指南推荐的治疗左心室收缩功能不全的器械