尽管冠状动脉旁路移植术（CABG）仍然是治疗重度左冠状动脉主干（LMCA）的金标准，但从大型随机试验（如SYNTAX，PRECOMBAT和EXCEL）的结果（NOBLE除外）表明，由经验丰富的术者在IVUS指导下进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，与CABG相比，在解剖复杂度低-中度风险时，主要不良心血管事件发生率（MACCE）相当。但是，有关PCI或CABG的长期（超过5年）结果的数据仍然有限。鉴于一些研究报告显示，随着时间的推移，相较于PCI，主要结果更倾向于CABG，主要研究结果有晚期追赶或交叉的趋势，因此目前长期结果尚不确定，有必要进行其他长期随访研究。

 

    PRECOMBAT研究（接受西罗莫司洗脱支架PCI组与CABG组）评估了LMCA患者PCI（n=300）与CABG（n=300）的非劣效性。尽管在队列中的MACE率未观察到显著差异，但在PCI组中，临床和缺血驱动的靶血管血运重建（TVR）率均较高，在5年时达到统计学差异。亚组分析显示，只有SYNTAX评分（评估血管造影严重程度）≥33的患者表现出缺血驱动TVR的风险增加，而SYNTAX评分中、低危的血运重建率相当。

 

 

    韩国峨山医院的Duk-Woo Park教授在TCTAP2021上介绍了PRECOMBAT试验在10年后的扩展随访结果，显示PCI持续非劣效性，与CABG二者在死亡、心肌梗死（MI）或卒中风险无差异。更具体地说，10年的死亡、心梗或卒中风险的综合发生率（18.2％ vs 17.5％；HR=1.00；95％CI：0.70~1.44），全因死亡率（14.5％ vs 13.8％；HR=1.13；95% CI：0.75~1.70），两组之间无显著统计学差异。尽管如此，接受PCI治疗的患者中，缺血驱动TVR的发生率明显更高（16.1％ vs 8.0％；HR=1.98；95％CI 1.21~3.21），这与评估PCI与CABG在LMCA中的大多数随机试验中的结果一致。

 

    备受期待的PRECOMBAT试验的扩展随访研究，在左主干PCI领域提供了鼓舞人心的结果，尤其是在对SYNTAX试验的扩展（10年）随访进行总体观察时，也显示了PCI与CABG在主要终点全因死亡率方面是相似的（CABG组为23.5％，PCI组为27％，P=0.092）；但是，我们应该考虑到PRECOMBAT研究样本量尚少，缺乏足够的动力来改变临床结果，因此应谨慎对待该项结果。

 

    另外，最近报道的NOBLE和EXCEL试验的5年结果（涉及不同的终点）尚未清楚地表明，在特定的临床亚群中更广泛地采用左主干PCI是没有问题的。NOBLE研究的5年结果显示，1201例LMCA狭窄患者（平均SYNTAX评分为22.1±7.7）中，主要复合终点——全因死亡率、非操作性MI，重复血运重建或卒中，CABG优于PCI，这是由于PCI后非操作性MI发生率较高和重复性血运重建所致。此外，EXCEL的5年结果显示，当LMCA为中低危解剖复杂性时，死亡、卒中或MI的复合终点在队列之间没有显著差异。与此同时，CABG组的死亡率较低（尽管统计效力不足）。

 

    综观目前证据，药物洗脱支架设计的快速创新带来了具有更好药物洗脱能力的生物相容性支撑平台，现代药物治疗的进展涉及强效的P2Y12受体抑制剂，以及结合冠状动脉内成像和生理学评估来进行程序规划和评估。通过优化，在存在解剖复杂性的中低风险的情况下，PCI往往具有与CABG相当的临床结果，并且在选定的LMCA解剖领域中，PCI被认为是CABG的良好替代。具有一致的临床终点的随机试验和meta分析所获得的其他证据旨在建立干预复杂LMCA分叉的最佳技术方法，以期支持PCI在这一解剖领域的进一步应用。

 

    专家简介

 

 

    朴哲浩，温州医科大学附属第二医院 心内科 主治医师，医学博士。TCTAP主席团成员。

 

    2012年7月至2013年2月在韩国峨山医院进修疑难冠心病的诊断及治疗。2013年3月至2016年6月在韩国全南大学医院攻读医学博士学位。临床工作中擅长多种心内科疾病的诊断与治疗。尤其是冠心病及疑难心脏病的诊断和治疗方面有丰富的临床经验。先后发表SCI论文十余篇，参编著作4部。曾多次在国内外大型会议上发言并获奖。