编者按：近期召开的欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）年会上发布的“低密度脂蛋白致动脉粥样硬化性心血管疾病专家共识”引发了全球血脂领域专家和学者的热切关注。《国际循环》就此热点话题特邀采访了江苏省人民医院孔祥清教授。现撷取精华内容，与读者共享。

    江苏省人民医院  孔祥清教授

    1. 近期发布的EAS共识明确了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）之间的因果关系以及降LDL-C获益的根本机制指出LDL-C的降幅是关键，重新回归到胆固醇原则。您对此怎样看待？临床上针对需强化降脂的极高危患者的LDL-C降低幅度，您有何看法？

    孔祥清：

    LDL-C降幅是降脂关键的理念，目前可以肯定是正确的，“胆固醇原则”已经是非常稳固的理论。关于临床上需要强化降脂的极高危患者降低LDL-C水平幅度，早期的时候，我们有个目标值即1.8 mmol/L或50%，但一直还存在争论。人们也一直在思索是否需要设立目标值，所以才有了到底是强化他汀，还是强化降脂的说法。国外早期不论患者的LDL-C水平如何，他汀都要用到80 mg，这种做法是不考虑患者LDL-C水平，是以他汀用量而非LDL-C目标值为主。就中国而言，显然，完全以他汀用量为主的做法是完全行不通的。原因主要有两个，第一是他汀的不良反应，其发生率要比外国人高；第二，同等强度他汀在中国人群中的降脂幅度更优。因此，就目前中国人群而言，大部分专家认为还是应该设置降脂治疗的目标值，这样便于临床操作。

    另外，就设置目标值而言，进行危险分层后，不同风险的人群所需要达到的目标值会有所区别。这里需要强调的是，降脂治疗的目标值与血脂正常值不同，需要区分开来。这就意味着，血脂正常值的人，若属于极高危人群（例如ASCVD患者），同样需要降脂治疗，而不是因为其血脂在正常范围内就不需要降脂。

    此外，不同的指南对于LDL-C的正常值的标注并不一样。因此，临床医生就会困惑到底应该是多少，总体来说，有一个具体值便于临床操作，1.8 mmol/L还是降幅50%都是可以的。在此基础上，对于极高危患者而言，肯定是降得越低越好。但同时，我们也需要思考有没有下限，一定不会是降没了最好，但是目前还不清楚这个下限是多少。从另外一个角度讲，FOURIER研究显示，将LDL-C降至30 mg/dl能为患者带来获益，但是否还会导致其他的问题仍需其他更多证据的支持。我们有必要进一步研究，并确定30 mg/dl是否是合适的下限。因为尽管现在来看，30 mg/dl可以为患者带来获益，没有引起什么问题，但还不能确定长期随访观察例如10年是否会出问题。因此，现在的观点是降得越低越好，特别是对于极高危患者，例如有心脑血管事件者。但是到底低到多少，还没有定论。从目前的证据来看，可以低到30 mg/dl即新生儿水平。是否能够再低则还不清楚，有待于未来进一步研究确定。

    2. EAS共识对于2016ESC/EAS血脂指南做出的重要补充和纠偏，从一定程度上消除了2016ESC/EAS指南对于他汀多效性的错误认知。EAS共识同时也指出因ACS患者同属于需要强化降脂的ASCVD极高危人群，按照胆固醇原则，强化降脂方案的选择与其他ASCVD患者具有普遍性，无需再单独列出。针对他汀多效性问题，您对此有怎样的看法？针对ACS患者归类为需要强化降脂的ASCVD极高危人群，您是否认可？

    孔祥清：

    EAS共识对于2016ESC/EAS血脂指南做出的重要补充和纠偏从一定程度上消除了2016ESC/EAS指南对于他汀多效性的错误认知。就多效性问题而言，现在得到普遍认同的还是其降脂、降低LDL-C的作用。至于其他的抗炎等其他作用，虽有零散的证据，但证据链不全，证据不饱满、不丰富，还不足以为广大的医生及患者所接受。另外，ACS患者应归类为需要强化降脂的ASCVD极高危人群，这是毫无疑问的。

    3. 大量的研究证实，非他汀类降脂药物例如依折麦布、PCSK9抑制剂可为ASCVD防治提供更为有效、安全和经济的强化降脂选择。请谈谈您对该类药物在我国的临床实践中的应用有哪些指导建议？针对我国需要强化降脂的极高危患者来说，您认为比较理想的降脂治疗方案是什么？

    孔祥清：

    大量的研究证实，非他汀类降脂药物例如依折麦布、PCSK9抑制剂可为ASCVD防治提供更为有效、安全和经济的强化降脂选择。就我国而言，PCSK9抑制剂显然不经济，依折麦布是一个非常好的选择。从理论上来说，以LDL-C为目标的话，不管用什么手段，只要将LDL-C降低就可以。此外，在同等条件下，实现同等程度LDL-C降低目标的情况下，要想使不良反应更小，显然选择小剂量他汀与依折麦布联用会更加合理。因此，小剂量他汀加依折麦布是一种选择，而这种选择可能会被越来越多的人接受，原因是其能在降低LDL-C的同时，不良反应会更小。中国人群对于中等以上剂量的他汀耐受性较差，我个人倾向于选择小剂量他汀与依折麦布联用。

    就我国需要强化降脂治疗的极高危患者而言，其理想的降脂治疗方案显然需要根据不同的人群来进行选择，中等剂量他汀加胆固醇吸收抑制剂是不错的选择。目前可喜的是，采用上述联合治疗方案可以将大部分患者的LDL-C降至目标水平。当然，对于家族性高胆固醇血症患者而言，要想将其LDL-C降至目标水平是非常困难的，需要多种途径齐头并进，才能将其血脂控制在一定水平。