本刊评论：FFR 之于 PCI，不仅仅是指导

　　目前，将冠状动脉生理功能学检测和PCI相结合已得到学界的普遍认同。当 Andreus Gruentzig 第一次描述经皮冠状动脉血管成形术时，他就强调有必要把介入前后跨狭窄病变压力梯度变化作为评价介入治疗成功与否的一种方法。后来的研究者在PCI术前和术后应用多普勒导丝检测冠状动脉流速储备功能。然而，在研究之初，缺乏小型化压力监测设备和测量冠状动脉充血状态下压力梯度的合理方法，阻碍了两者的全面结合。近年来，随着PCI技术的普遍推广、安全性和易行性的提高， PCI数量逐年增加；但是，部分循证医学研究结果表明稳定性冠状动脉疾病PCI与药物治疗远期疗效无显著性差异，在这种背景下强调FFR指导PCI的作用地位意义更加深远。

　　FFR 心肌缺血评估及其优势

　　FFR 的定义是，狭窄冠状动脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠状动脉无狭窄时该处心肌所能获得的最大血流量的比值。FFR 测定是在指引导管支撑、冠状动脉最大充血条件下，应用冠状动脉内压力导丝通过测量远端冠状动脉与近端冠状动脉平均压力，二者的比值即为该支冠状动脉的 FFR值。

　　由 Pijls、De Bruyne 等对 45 例冠状动脉中度狭窄患者进行 FFR 检测心肌缺血的研究，被誉为具有里程碑意义的冠状动脉功能学研究。与运动平板试验、多巴酚丁胺负荷心脏超声和运动铊显像比较，FFR 识别导致心肌缺血的狭窄病变的特异度为 88%、敏感度为100%、准确性为 93%。

　　FFR 有很多区别于其他冠状动脉生理指标（如冠状动脉血流储备）的独特方面。每例患者、每条血管的FFR 上限值为 1；FFR 可重复性高且不受血液动力学干扰；狭窄的截点范围即可区分诱导缺血的病变和无血液动力学影响的病变；FFR 具有极好的空间分辨率；FFR独立于微循环系统，特异性反应心外膜冠状动脉动脉疾病。

　　FFR实施过程中存在的 “陷阱”

　　目前，FFR 主要用于冠状动脉狭窄病变的功能性评估，在进行冠状动脉造影时利用压力导丝测量冠状动脉内压力的变化找出真正具有病理生理意义的冠状动脉狭窄病变。尽管 FFR易于实施、操作简单、快捷、安全，但是，在 FFR 实施过程中仍存在许多“陷阱”，一不小心就会高估或低估病变的严重程度。对于左主干病变、多支或分叉病变等解剖上较为复杂的病变，病情较为严重，病变部位、数目及各段狭窄程度都可能有较大区别，通过 FFR 进行功能性评估找出真正需要干预的罪犯病变、避免过度医疗有更为积极的意义。但是，在复杂病变的实际操作中，指引导管往往很难达到理想位置，药物无法足量进入冠状动脉内起效，从而导致测量失真。

　　FFR 检测并非适于所有 PCI情况

　　FFR 检测是否在所有 PCI 情况下均需要？答案显而易见，对于典型的心绞痛、单支血管显著的狭窄、无创负荷检查有明确的心肌缺血证据的患者，无需 FFR 检测；急性心肌梗死的患者亦无需 FFR 检测。在导管室，绝大多数患者为多支病变、中度狭窄，或缺乏应有的负荷影像学缺血证据，循证证据支持常规检测 FFR 并指导PCI。PCI的首要目标应该是缓解症状、改善患者的预后，通过识别和解除狭窄病变导致的心肌缺血，确立血运重建的最佳策略，实现改善预后的终极目标，目前，FFR 检测是最具成本效益和最精确的方法。但我们还应认识到 FFR 仅仅是检测冠状动脉功能和识别有意义狭窄的方法，其结果仍然受多种因素的影响，如冠状动脉支配区域供血面积、侧支循环、冠状动脉微循环等，如同 PCI 不能显著改善稳定性冠状动脉疾病患者的预后一样，FFR同样不能作为判断患者的预后唯一方法。所以，在临床应用方面临床医生应该根据患者冠状动脉病变情况选择合适的评价方法，必要时还需影像学和功能学结合，以期给患者最优化最合理的治疗。

　　诱发缺血与心血管事件的关联

　　当前证据支持心脏事件风险和冠状动脉疾病的程度密切相关，尚无确凿性证据说明诱发性心肌缺血可作为心脏事件的独立预测因素。对于稳定性冠状动脉疾病患者可激发性的心肌缺血仅起替代潜在冠状动脉疾病的作用。现有的证据表明，心脏事件的发生与冠状动脉病变易损斑块密切相关，而 FFR 对此提供的信息有限。FAME研究也会导致对限制血流狭窄病变的不合理的诊断和治疗，这阻碍了对冠心病患者恰当的综合治疗。FFR 指导PCI 的优点局限在通过介入治疗确保患者症状缓解，但大多数稳定性冠状动脉疾病的患者给予合理药物治疗也可使症状缓解。因此，在目前资源分布不均的情况下，对患者综合管理、风险分层和优化的药物治疗仍是主要手段，合理的应用影像学和功能学方法来综合评判和指导 PCI，造福更多的患者。

　　很少有研究对冠状动脉解剖和心肌缺血之间的关系进行详细的评估。在既往的文献中冠状动脉粥样硬化性疾病的程度（患者预后的有力预测指标）通常不会进行血管造影和心肌灌注数据的比较。尽管通过 SPECT或 PET 检测提示心肌灌注正常，但冠状动脉粥样硬化斑块钙化的存在还是可能会增加后续心血管事件的风险。在高危人群中，来自荟萃分析证实心肌负荷灌注结果正常的严重冠状动脉钙化患者，其仍具有心脏事件高风险。相反，经冠状动脉造影证实无冠状动脉粥样硬化性疾病证据的患者，其心肌梗死和死亡的风险非常低。需要注意的是，没有明显冠状动脉疾病的患者，即使在负荷测试情况下存在心肌缺血，其不良事件风险依然是很低的。对于 X 综合征和冠状动脉慢血流患者，冠状动脉未见狭窄但证实存在心肌微循环异常和心肌缺血，但这类患者长期预后良好。上述这种关联对心肌缺血而言不会显现出一种“阈值”效应，但在冠状动脉粥样硬化疾病程度和死亡风险之间存在近似线性关系。ISCHEMIA研究正在努力完成注册，有望最后决定冠状动脉解剖指导临床决策与心肌缺血指导临床决策的关系。