儿童肺动脉高压

    目前有关儿童肺动脉高压的流行病学资料并不多，有限的资料表明，若不接受治疗，儿童IPAH患者的自然预后要比成人患者更差；但如果接受治疗，儿童IPAH患者的治疗效果可能要优于成人患者。

    由于有关儿童肺动脉高压治疗的临床研究资料非常有限，尤其是缺乏儿童专门的多中心随机对照研究，目前在儿童肺动脉高压治疗方面积累的经验并不多，尚缺乏统一的治疗规范，主要是借鉴成人肺动脉高压的治疗经验和相关规范。但儿童时期也有自身的特点，毕竟不能完全等同于成人患者，因此，在缺乏循证医学资料的情况下，在借鉴或应用成人肺动脉高压的治疗规范时应保持审慎的态度。根据专家共识，在儿童肺动脉高压诊断明确后，在没有禁忌证的前提下，基础治疗包括地高辛、利尿剂以及华法林的抗凝治疗，根据临床需要也可选择氧气吸入治疗；对于急性肺血管扩张试验阳性的患者，可选用高剂量的钙通道拮抗剂；对于急性肺血管扩张试验阴性以及急性肺血管扩张试验阳性但心功能Ⅲ级者，可考虑应用内皮素受体拮抗剂（如波生坦）、PDE-5抑制剂（如西地那非）或吸入前列环素类似物（如伊洛前列素）；对于心功能Ⅳ级，或心功能Ⅲ级但对内皮素受体拮抗剂、PDE-5抑制剂、吸入前列环素类似物等治疗无反应者，应考虑静脉滴注前列环素类似物（如依前列醇、曲前列素）。由于儿童与成人在代谢方面存在差异，开展儿童急性和慢性药代动力学的研究，有助于确定儿童患者最合适的用药剂量。肺动脉高压的形成是一个多因素的病理生理过程，采用不同作用机制的扩血管药物进行联合治疗，可能是一种颇有吸引力的选择，但目前在儿童患者中应用的经验非常有限。对于难治性儿童肺动脉高压患者，可考虑球囊房隔造口术、肺移植或心肺联合移植。

    对于不同类型的肺动脉高压，无论是儿童病例还是成人病例，在病理和病理生理学上都是类似的，因此专家们普遍认为，儿童及成人肺动脉高压在本质上没有区别，但在多种类型的肺动脉高压中可能存在着生物学的变异性，譬如在家族性肺动脉高压中存在着遗传早现现象。在IPAH中，儿童患者急性肺血管扩张试验的阳性率明显高于成人患者，并且在诊断时年龄越小，急性肺血管扩张试验阳性的可能性越大；非对照的临床试验证实，长期服用高剂量的钙通道拮抗剂可提高儿童肺动脉高压患者的长期生存率，其结果与成人患者类似。有一点需要注意，对于急性肺血管扩张试验阳性的儿童IPAH患者，即使钙通道拮抗剂治疗有效，但这种有效性不一定能长久维持，需要密切进行随访，必要时可以重复进行急性肺血管扩张试验。非对照性的开放性研究证实，静脉应用依前列醇治疗儿童IPAH以及先天性心脏病合并的肺动脉高压，可取得较好的长期效果。波生坦对于儿童肺动脉高压可能也是一种比较有前途的药物，但现有的资料比较有限，尚需进一步研究。

    评价儿童肺动脉高压治疗的安全性和有效性比较困难，尤其是对于年幼儿童。首先，年幼儿根本无法进行运动试验，即使对于能够进行运动试验的年长儿，也难以精确测定其运动耐量，成人患者中所进行的6 min步行距离试验在儿童患者中很难推广应用；其次，由于肺动脉高压的生物学变异性，儿童患者更容易出现病情的进展和恶化，对总的致病率和死亡率进行长期随访观察受到伦理学的限制；此外，在儿童患者资料非常有限的情况下进行某种治疗，其长期安全性方面也是需要面对的问题。尽管儿童肺动脉高压的临床研究存在着很多困难，但是这方面的研究可能使儿童肺动脉高压患者的生活质量以及长期存活率得到明显的改观，从而造福于儿童肺动脉高压患者，因此，开展儿童肺动脉高压的临床试验，改善和提高儿童肺动脉高压的治疗手段，是一项艰难但非常重要的任务。

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